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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本身免疫性脑炎中国教授共识,2023,解读,临床医生面正确问题：,一项基于,California 1500,例脑炎患者旳调查显示：,16%,旳患者找到了确切旳发病机制（主要是感染性脑炎）,13%,旳患者存在可能旳发病机制,8%,存在非感染性病因,2/3,旳患者病因不明,边缘性脑炎,(Limbic Encephalitis,，,LE),累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等,边缘结构,，急性或亚急性起病，临床以近记忆缺失、精神行为异常和癫痫发作等为特点的中枢神经系统,炎性疾病,。,自身免疫性脑炎,(,Au,to,imm,une,E,nc,ep,ha,li,tis,，,A,E,）,机体对,神经元抗原,成分的异常免疫反应所致的中枢神经系统,炎性疾病,，在病因不清的快速进展性认知和行为障碍疾病中，,AE,作为,可治,性疾病占有着重要的位置。,LE旳临床类型,病毒感染性LE,(limbic encephalitis caused by virus infetion),自身抗体介导性LE,(autoantibody-mediated limbic encephalitis AMLE),自身免疫疾病伴随的LE,(limbic encephalitis with autoimmune disease),对边沿性脑炎旳再认识,.,中国神经免疫学和神经病学,.2023.6(18):391-395,AMLE,抗细胞内抗体相关的,LE,抗,Hu,抗体相关的,LE,抗,Ma2,抗体相关的,LE,抗脑衰蛋白反应调节蛋白,-,5(CV2,/,CRMP5),抗体相关的,LE,抗,Ri,抗体相关的,LE,抗两性蛋白抗体相关的,LE,抗细胞表面抗体相关的,LE,抗电压门控性钾通道,(VGKC),复合体抗体相关的,LE,抗,GABAR,抗体相关的,LE,抗,AMPAR,抗体相关的,LE,抗,NMDAR,抗体相关的,LE,中国实用内科杂志 2023年11月第32卷第11期,特异性抗原抗体相关性,AE,中枢神经系统副肿瘤综合征,抗,Hu,抗体相关脑炎,抗,Yo,抗体相关脑炎,抗,Ri,抗体相关脑炎,抗,NMDA,受体脑炎,抗,AMPA,受体脑炎,抗,GABA,B,受体脑炎,抗,LGI1,受体脑炎,.,非中枢神经系统副肿瘤综合征,桥本脑病,狼疮脑病,抗,NMO-IgG,相关脑病,干燥综合症相关脑炎,非特异性抗原抗体相关性,AE,神经系统结节病,白塞氏病,ADEM,原发性中枢神经系统血管炎,脑病,脑炎,自身免疫,性脑炎,(AE),副肿瘤性,AE,副肿瘤性,边缘性,脑炎,脑实质弥漫性或多发性炎性,病变造成旳神经功能障碍,本身免疫机制,介导旳脑炎,AE,合并,有关肿瘤,副肿瘤,AE,中符,合边沿性脑炎,旳特点,本共识主要对抗神经元细胞表面或者突触蛋白抗体有关旳,AE,予以讨论。,本身免疫性脑炎有关旳抗神经细胞抗体,2005,年,Vitaliani,首先报道的一种免疫性脑炎，但当时并未发现抗,NMDA,受体抗体,。,2007,年,Dalmau,等报道了在病人的血清及脑脊液中发现了抗,NMDA,受体抗体，将其定义为一种新型脑炎,。,2011,年,Dalmau,报道了,3,年内,100,例病人，说明该病不是一种罕见疾病,。,Dalmau J,et al.Paraneoplastic anti-Nmethyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma.Ann Neurol 2023;61:2536.,Dalmau J,Lancaster E,Martinez-Hernandez E,Rosenfeld MR,Balice-Gordon R.Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis.Lancet Neurol 2023;10:6374.,1 临床分类,抗,NMDAR,脑炎,AE,的最主要类型，临床表现符合,弥漫性脑炎,，与典型的边缘性脑炎有所不同。,边缘性脑炎,主要症状：精神行为异常，癫痫发作、近记忆力障碍；,脑电图与神经影像学符合边缘系统受累；,脑脊液提示,炎性改变,，,特异性抗体阳性,。,其他,AE,综合征,Morvans syndrome,抗,GABA,A,R,抗体相关脑炎,抗多巴胺,2,型受体（,D2R,）相关,基底节脑炎,2 临床体现,前驱症状与前驱事件,抗,NMDAR,脑炎常见：发热、头痛；,抗,NMDAR,脑炎可发生于单纯疱疹病毒性脑炎等,CNS,病毒感染之后。,主要症状,精神行为异常、认知障碍、近记忆力下降；,癫痫发作；,言语障碍；,运动障碍与不自主运动：肢体震颤、角弓反张；,意识水平下降与昏迷；,自主神经功能障碍：窦速、窦缓、中枢性发热等。,其他症状,睡眠障碍：可有各种形式，包括、失眠、嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱；,CNS,局灶性损害：相对少见，包括共济失调、复视、肢体瘫痪；,周围神经和神经肌肉接头受累：抗,CASPR2,抗体相关的,Morvans syndrome,可见神经性肌强直等周围神经兴奋性增高的表现，抗,GABA,B,R,相关边缘性脑炎可见肌无力综合征。,推荐意见,抗神经元表面蛋白抗体相关,AE,包括抗,NMDAR,脑炎、边缘性脑炎与其他,AE,综合症三类,AE,合并肿瘤者属于副肿瘤性,AE,抗,NMDAR,脑炎常表现,为症状多样且全面的弥漫性脑炎,抗,LGI1,抗体、抗,GABA,B,R,抗体与抗,AMPAR,抗体相关脑炎主要累及边缘系统,3 诊疗流程与诊疗原则,3.1 AE,旳诊疗流程,诊断,临床表现,神经影像,电生理,实验室检查,AE,旳临床评估程序,病史,性别、年龄、职业、居住地、动物接触史,基础疾病、肿瘤病史、手术史、疫苗接触史、免疫状态,现病史：起病时间、病程时相特点、主要症状与伴随症状、系统性症状,体征,神经科体征：高级神经功能、脑干、小脑、锥体外系体征和脑膜刺激征等局灶性体征、一般内科体征,临床评分：改良,Rankin,评,分、格拉斯哥昏迷评分,血液检查,血常规、生化、红细胞沉降率、甲状腺功能、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗核抗体等,X,线与超声,胸片、胸部,CT,、盆腔,CT,和,（或）超声、睾丸超声,AE,旳临床评估程序,脑电图,脑电图（含蝶骨电极、视频脑电图），必要时行同步视频多导睡眠图,神经影像学,头,MRI,（平扫与增强）,PET,头与全身,PET,（必要时）,脑脊液检查,压力、细胞计数与细胞学、生化、寡克隆区带；合理的感染病原体检测,抗神经元抗体,建议脑脊液与血清同时检测,3.2 AE,诊疗条件,3.2.1,临床表现：,急性或者亚急性起病,(5106/L),；或者脑脊液细胞学呈,淋巴细胞性炎症,；或者脑脊液寡克隆区带阳性。,神经影像学或者电生理异常：,MRI,边缘系统,T2,或者,FLAIR,异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的,T2,或者,FLAIR,异常信号,(,除外非特异性白质改变和卒中,),；,PET,边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和,(,或,),基底节的高代谢；,EEG,异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电,(,位于颞叶或者颞叶以外,),，或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。,与,AE,相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗,NMDAR,脑炎合并畸胎瘤。,3.2 AE,诊疗条件,3.2.3,确诊实验：,抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免疫荧光法,(,indirect immunofluorescence assay，IIF,)。,CBA,：基于细胞底物的实验,(,cell based assay),，采用表达神经元细胞表面抗原的转染细胞，具有较高的特异度和敏感度。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为,11,与,110,TBA,：基于组织底物的实验,(,tissue based assay),，采用动物的脑组织切片为抗原底物。,3.3,诊疗原则,可能的,AE,：,符合上述诊断条件中的第,1,、第,2,与第,4,条,确诊,的,AE,：,符合上述诊断条件中的第,1,4,条。,推荐意见：,症状,脑脊液检验,神经影像学,脑电图,抗体检测,体征,4,各型,AE,旳临床特点、诊疗要点与鉴别诊疗,4.1,抗,NMDAR,脑炎,4.1.1,临床特点：,儿童、青年多见，女性多于男性。,急性起病，一般在,2,周至数周内达高峰。,可有发热和头痛等前驱症状,。,主要表现为精神行为异常、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍,/,缄默、运动障碍,/,不自主运动，意识水平下降,/,昏迷、自主神经功能障碍等，自主神经功能障碍包括窦性心动过速、心动过缓、泌涎增多、中枢性低通气低血压和中枢性发热等。,CNS,局灶性损害的症状，例如复视、共济失调等。,4.1.2,实验室检查：,脑脊液检查：腰椎穿刺压力正常或者升高，,超过,300mmH,2,O,者少见。脑脊液白细胞数轻度升高或者正常，少数超过,10010,6,/L,，脑脊液细胞学多呈淋巴细胞性炎症，偶可见中性粒细胞、浆细胞。脑脊液蛋白轻度升高，,OB,阳性，,抗,NMDAR,抗体阳性,。,头颅,MRI,：可无明显异常，或者仅有散在的皮质、皮质下点片状,FLAIR,和,T2,高信号；部分患者可见边缘系统病灶，病灶分布也可超出边缘系统的范围；少数病例兼有,CNS,炎性脱髓鞘病的影像学特点，大脑白质或者脑干受累。,PET,可见双侧枕叶代谢明显减低，伴额叶与基底节代谢升高。,脑电图：呈弥漫或者多灶的慢波，偶尔可见癫痫波，异常,刷是该病较特异性的脑电图改变，多见于重症患者,。,肿瘤学：,卵巢畸胎瘤,在青年女性患者中较常见，在重症患者中比例较高，卵巢超声和盆腔,CT,有助于发现卵巢畸胎瘤，卵巢微小畸胎瘤的影像学检查可以为阴性。男性患者合并肿瘤者罕见。,4.1.3,诊断标准：,根据,Graus,与,Dalmau,标准,(2016,年,),，确诊的抗,NMDAR,脑炎需要符合以下,3,个条件：,下列,6,项主要症状中的,1,项或者多项：精神行为异常或者认知障碍；言语障碍；癫痫发作；运动障碍,/,不自主运动；意识水平下降；自主神经功能障碍或者中枢性低通气。,抗,NMDAR,抗体阳性：建议以脑脊液,CBA,法抗体阳性为准。若仅有血清标本可供检测，除了,CBA,结果阳性，还需要采用,TBA,与培养神经元进行,IIF,予以最终确认，且低滴度的血清阳性,(110),不具有确诊意义。,合理地排除其他病因。,4.2,抗,LGI1,脑炎,4.2.1,临床特点：,多见于中老年人，男性多于女性。,多数呈急性或者亚急性起病。,主要症状包括：癫痫发作、近事记忆力下降、精神行为异常。,癫痫发作：以各种形式的颞叶癫痫常见，先兆以树毛发作多见；面,-,臂肌张力障碍发作,(FBDS,),是该病特征性发作症状；可伴有双侧肌张力障碍样发作、感觉异常先兆、愣神、意识改变等。,部分患者合并语言障碍、睡眠障碍、小脑性共济失调和抗利尿激素分泌不当综合征,(,顽固性低钠血症,),等。,4.2.2,辅助检查：,脑脊液检查：多数患者腰椎穿刺压力正常，脑脊液白细胞数正常或者轻度升高，脑脊液寡克隆区带可呈阳性。,头颅,MRI,：多数可见单侧或者双侧颞叶内侧,(,杏仁体与海马,),异常信号，部分可见杏仁体肥大，以,FLAIR,像敏感，部分患者可见基底节区异常信号。,PET,可见内侧颞叶与基底节区呈高代谢,。,脑电图：,FBDS,发作期脑电图异常比例仅占,21%,30%,，,FBDS,发作间期可表现为轻度弥漫性慢波或双侧额颞叶慢波，也可完全正常。,4.2.3,诊断要点,：,急性或者亚
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