护理不良事件分析讨论课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理不良事件分析讨论,医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。,病人可以没有县医院，但县医院不可以没有病人。,做好护理工作尤其重要,护理不良事件定义,护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。,护理不良事件是指在护理工作中，不在方案中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理过失和护理事故。,根据atiolatientafetygency为患者平安性事件的分级定义如下,无：没有伤害。,轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者平安性事件，以及导致轻度损害。,中度：任何导致适度增加治疗的患者平安性事件，以及结果显著但没有永久性损害。,严重：任何出现持久性伤害的患者平安事件。,死亡：任何直接导致患者死亡的平安性事件。,护理不良事件分级,0 级：事件在执行前被制止,级：事件发生并已执行，但未造成伤害。,级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。,级：中度伤害，局部生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。,级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。,级：永久性功能丧失。,级：死亡。,护理工作与病人平安关系密切,有研究说明，临床护理工作与病人平安相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误；等等有密切关系。,下例情况属于护理不良事件吗？,第几级,1)口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。2)静脉注射药：外漏，5cm面积10cm；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。3)留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。4)病人发生压疮：度压疮。5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。,常见护理不良事件的分类,管路滑脱,压疮,烫伤,其他,跌倒,输液相关事件,给药错误,坠床,分娩意外,识别错误,患者自杀,1999年美国相关调查说明：在医疗过失、事故的发生率统计中，医生占38%、药 师占11%、护士占38%，同时，在其他人员30%50%的过失、事故中，2%源于护士。,举例：护理与病人平安的研究,美国医院联合评审委员会对1995年1,月至2005年12月严重医疗不良事件的调查,分析：,3548例严重医疗不良事件：,不良事件原因分析,发生护理过失的类别:,(一)给药错误包括种类错误、剂量错误、,途径错误；,(二)操作失误；,(三)发生压疮；,(四)管路脱出；,(五)病人跌倒坠床；,(六)效劳态度不好引发纠纷等。,不良事件分析排名：,第一位：输液,第二位：配换药及时性、准确性,第三位：查对医嘱,第四位：发放口服药,第五位：注射,第六位：管路护理,第七位：化验查对,第八位：手术准备交接,第九位：压疮,举例护理不良事件分析讨论记录,一、配换药及时性、准确性,1、2021年5月25日 22床病人手术当日有医嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛素8u ivgtt，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道Kcl 10ml已加，胰岛素未加药。,2、201年7月14日 摆药时错把摆成氯化钾摆成氯化钠，查对时发现。,改进措施：,1、加强责任心。2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。3、严格执行“三查八对制度，尤其是操作后查对4、认真执行操作标准，加药后及时签名。,二、发放口服药及时性、准确性,1、2021年6月20日 房加床出院带药发给床病人。,改进措施,1、改进工作流程，出院带药打出院带药清单，按清单给病人发药。2、认真执行“三查八对,三、输液及时性、准确性、部位外渗,1、2021年5月13日 为病人输液时未挂巡视单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。,2、2021年6月1日 输液过程中发生药液外渗，面积57cm无坏死。3、2021年7月6日 7月4日57床王某医嘱5%GNS250ml、欣维2.0 ivdrip qd，值班护士微机录入5%GS250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天，7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。,4、2021年7月10日 24床病人医嘱甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00实际到10:10分更换第二代液体时才给病人输上。,5、2021年7月20日 患者输液拔针后，发现还有一瓶液体NS100ml+先舒4.5未输，患者未能得到及时治疗。,6、张某常规输液10%GS50ml+多索茶碱60mg未输即拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。,7、2021年7月24日 1床病人换瓶，实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反响。,改进措施：,1、输液时及时悬挂巡视单，更换液体及时签名。2、及时查看输液管路及输液部位情况。3、临时医嘱及时处理到巡视单上。4、当日用药、明日用药明确标示。5、加强对实习学生的培训，认真查对。6、增加医嘱查对次数，除每周两次大查对外，建议科室每天进行医嘱大查对，周一护士长必须参加。,四、注射,1、2021年5月10日 医嘱 VitB1、B12 500vg im qd，责任护士从治疗单抄治疗卡时错抄为低分子肝素5000u IH，病人疑心以前并未打此针时才发现用错药，观察病人情况未述不适。,1、每天打印注射卡，根据注射卡做各项治疗。2、认真执行医嘱查对制度。,五、查对医嘱,1、2021年6月20日 一病人医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 ivgtt q12h，护士处理医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 qd,改进措施：,1、认真执行医嘱查对制度，加强医嘱自查。,六、压疮,2021年6月20日 早交班发现病人背部有水泡形成。,1、危重患者增加翻身次数、必要时每小时翻身一次；勤观察皮肤、必要时卧气垫床。2、认真执行压疮评估、上报流程，有压疮危险者严格交接班。,1 护理不良事件原因分析,1.1,查对制度不严,因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。,1.2,执行医嘱不严格,表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。,1.3,药品管理混乱,表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。,1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术平安查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。,1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验,表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中；另外，护士由于年轻经验缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反响，出现一些不应发生的错误。,1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与效劳要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。,2 预防护理过失事故措施,2.1 严格执行护理三查七对制度。(三查八对),2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用平安约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。,2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。,2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。,2.5 各项护理措施实施到位，健康教育到达预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。,2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。,2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近字样，保证病人平安。,2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。,2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。,2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。,2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。,你在护理工作中发生了不良事件怎么办？,发生护理不良事件,积极采取补救或抢救措施,妥善保管有关记录、标本、化验成效及相关的药品、器械,当事人立即报告值班医师、护士长、主任,当事人填写护理不良事件报告单，记录不良事件经由、原因、后,果及本人对不良事件的认识和建议,护士长及时对事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级,管理方面存在的问题，确定事件的原因，提出改进措施，并将讨论结果交护理部,护理部要提出建设性看法，并定期跟踪改进措施的落实,护理部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论，,主动上报有何意义？,鼓励上报不良事件，积极上报着不惩罚，不上报在质量检查中被发现后，给予惩罚。,1、当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实的记录事件过程，找到发生的根本原因。,2、出现不良事件能够得到及时有效的处理。,3、通过及时的与大家分享错误，防止了同行发生类似错误。,4、为管理者提供医疗平安管理的真实依据。,鼓励上报是为了防止类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。,发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院开展息息相关。,护士在医学开展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理平安、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断增强责任心，加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的开展。,护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心。,南丁格尔,