半夏泻心汤的疑难问题与临床课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,山東中醫藥大學,半夏泻心汤的疑难问题与临床,原文,伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149条）,伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。（157条）,伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。（158条）,半夏泻心汤的疑难问题与临床原文 伤寒五六日,1,难点,1、寒热互结问题,2、和剂归类问题,释义,主症,心下痞硬,呕吐,下利,嗳气,苔腻,（病机）,胃气呆滞,湿浊中阻,升降失常,兼水气重（肠鸣）,加生姜（生姜泻心汤）,兼胃虚重（利频）,重甘草（甘草泻心汤）,难点1、寒热互结问题释义主症心下痞硬呕吐下利嗳气苔腻,2,析疑,1、寒热互结说（病机）分析,传统观点：,黄连清热,干姜祛寒,推理,寒热互结（线性思维）,存在问题：,寒热如同水火，何以互结？不合逻辑,临床证候表现，何以证明？缺乏实证,析疑1、寒热互结说（病机）分析,3,论证：,认识问题应,着眼于痞与泻心,分析问题应克服线性思维,用寒（芩连）一定是治热,用热（干姜）一定是治寒,孤立的看问题,(思维的简单化),中医学的组方配伍有一种特殊方法,舍性（寒热温凉）取用法,证候痞,治法泻心消痞,方剂泻心汤,药物干姜、芩连,病脉证治理法方药一线相贯,论证：认识问题应分析问题应克服线性思维用寒（芩连）一定是,4,干姜辛以开之（兼以祛痰）芩连苦以降之（兼以燥湿）,辛开苦降,泻心消痞,提示在理气消痞常规治法外的另一种消痞的治疗用药思路。,舍性取用法在仲景组方中的例证,阴黄方,茵陈术附汤,利湿退黄,温下方,大黄附子汤,苦泄通便,舍性取用,舍性取用,茵陈,大黄,平喘方,麻杏甘石汤,麻黄,宣肺平喘,干姜辛以开之（兼以祛痰）芩连苦,5,丹波元坚就提出方药有“性”“用”之别。“凡药物寒热温凉谓之性，补泻汗吐谓之用。但用凉泻或用温补即为性用兼取。又攻补同用，而治虚实相错；寒温并行，而治冷热不调，亦为性用兼取。有病但冷但热，而用药寒温并行者，一取其性，一取其用，性用适用，自成一种方剂。”,丹波元坚解释大黄附子汤云“大黄得附子、细辛，但有荡涤之用，籍以逐寒实，是以附子细辛取性，而大黄取用之意。”,丹波元坚就提出方药有“性”“用”之别,6,临床两种情况：,A.寒热不偏,（偏热者多）,偏热,苔黄口苦,原方原量,偏寒,苔白怕冷,酌减芩连,B.胃热脾寒,（寒热错杂）,胃热,苔黄口苦吞酸,芩连,脾寒,腹痛下利怕凉,干姜,临床三种体 会：,胃脘痞闷、胀痛，理气药不效，则当用姜连辛开苦降法。,病例：王姓，胃脘胀（胃炎）。先辛开苦降有效，后疏肝理气不效，又辛开苦降治愈。,半夏泻心汤临床运用,临床两种情况：A.寒热不偏偏热苔黄口苦 原方原量偏寒苔白怕冷,7,病因有情志刺激的因素，则用柴胡疏肝散，若苔腻当合半夏泻心汤。,临床根据病人具体情况灵活加减寒热药物及酌用药量。,病例：刘姓，胃脘痞满（胃肠炎）。先过用寒凉（芩连量大）加重，后据舌苔（白），调整寒热药物比例取效。,当注重舌苔的辨证，不论黄白厚薄，一般苔腻。,病例：老年妇女失眠。先安神，后祛痰，后解郁，均不效，后泻心（开宣气机，胃气调和）取效。,病因有情志刺激的因素，则用柴胡疏肝散，若苔腻,8,半夏泻心汤参草枣补益药的意义,参枣草,半夏泻心汤,补中健脾,运化湿浊,畅达气机,泻心,消痞,黄连汤,补中健脾,升降气机,交通上下,消除寒格,旋覆代赭汤,补中健脾,运化痰湿,舒畅气机,和胃,降逆,小柴胡汤,补中健脾,枢机之地,正邪分争,扶 正,以达邪,半夏泻心汤参草枣补益药的意义参枣草半夏泻心汤补中健脾运化湿,9,提示：凡中焦之病与少阳之病，不论虚实如何，均应重视补中健脾之法的运用，其真实的意义在于：扶正以祛邪。即通过扶正法以达到祛邪之目的。,提示：凡中焦之病与少阳之病，不论虚实如何，,10,2、和剂的归类,之所以提出这个问题，主要是目前对于“和”法的内涵和外延尚不确定，古今说法比较杂乱。首先应该肯定，“汗吐下和温清补消”八法，是中医治法的基本内容，其中汗、下、和三法，就伤寒论而言，分别代表了太阳、阳明、少阳三阳病的治法，就此而论，“和”法的要领应该是局限而明确的。太阳病为表，当汗之，即“其在皮者，汗而发之”，阳明病为里，当下之，即“中满者泻之于内”，唯有少阳，位于半表半里，有枢机特性，汗下均不可，只有“和”之。所以，“和”法应是相对汗法与下法而言的。只有柴胡汤的少阳病之治才可称为“和”法。推而广之，厥阴主阴阳转换之枢，也有枢机的特性，故除柴胡汤外，疏达厥阴肝气之方，如四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散之治称为“和”法亦可说得通。,2、和剂的归类 之所以提出这个问题，,11,但是后世医家扩大了“和”法的涵义，特别对寒热不和证之治及营卫不和证之治，均称为“和”，这就值得讨论了。比如寒热不和就是寒热错杂证，既是寒热错杂证，所谓的“调和”寒热，实质就是“温”、“清”并用，是通过温法和清法而达到调“和”寒热的，所以仍属“寒者热之”、“热者寒之”的范畴。如半夏泻心汤、黄连汤、干姜黄连黄芩人参汤、麻黄升麻汤等均属于此。,对半夏泻心汤证的认识，就是由于方中有干姜与芩连寒热药并用，就认为其病机为“寒热”夹杂；由于半夏泻心汤主治“痞”证，就认为其病机为寒热“互结”；又由于半夏泻心汤主治寒热不和，就认为其治当属“和”法，于是将此方列入“调和脾胃”之方。其实，半夏泻心汤功用是“泻心消痞”，当属“消”法的范畴。,但是后世医家扩大了“和”法的涵义，特,12,无限扩大“和”法的内涵与外延，其结果是把“和”的概念也模糊了。从大处言，凡病均是不和，如阴阳不和、气血不和、脏腑不和、表里不和，当然也包括寒热不知、营卫不和等，如此说来，所有治法均是调“和”。换言之，汗吐下和温清补消八法无一不体现“和”法，既然所有治法都是“和”，那么“和”法何在？所以，我们以为八法中的“和”法，只是针对少阳半表半里枢机为病特殊情况而设的一种治法，而半夏泻心汤则自然不当原和法之治。,无限扩大“和”法的内涵与外延，其结,13,加代赭石,加桂枝,加参术,旋覆代赭汤（噫气不除）,黄连汤（上热下寒）,连理汤（中虚寒热）,临床应用,常用治疗消化系统疾病，如急慢性胃炎、溃疡病、胃肠炎、胰腺炎、慢迁肝、胆囊炎、食道炎、慢性肠炎,痢疾等。,老年妇女失眠案,（安神,痰热,解郁,和胃）,加代赭石加桂枝加参术旋覆代赭汤（噫气不除）黄连汤（上热下寒）,14,厚朴生姜半夏甘草人参汤证,释义,病证,虚性胀满,病机,脾虚气滞,治法,塞因塞用,配伍,消补兼施（补而不滞，消不伤正）,应用,慢性胃炎、消化不良，胃扩张、胃动力减弱,厚朴生姜半夏甘草人参汤证释义病证虚性胀满病机脾虚气滞治法,15,临床应用,杂技团演员案,辩证思维：,丸药善后,塞因塞用,临床应用杂技团演员案辩证思维：丸药善后,16,第四讲 阳明病,第四讲 阳明病,17,阳明胃家实-三承气汤,原文,第179、180、248、213、220条,重点,胃家实、脾约,疑点,三阳阳明的含义,脾约的含义,大黄后入的意义,阳明胃家实-三承气汤原文第179、180、2,18,释义,三阳明证,太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明,脾 约,胃家实,大便难,润下,攻下,导下,麻子仁丸,承气汤,蜜 煎,证候,病机,治法,便秘,燥热结实,下法,三承气汤证,调胃承气汤,小 承 气 汤,大 承 气 汤,蒸蒸发热,大便结硬,便硬、潮热,腹满、谵语,偏燥热,偏燥结,燥热结实俱重,芒硝、甘草,厚朴、枳实,大黄、芒硝、厚朴、枳实,释义三阳明证太阳阳明正阳阳明少阳阳明脾 约胃家实大,19,胃家实轻重规律,轻 证,大便难,发 热,心 烦,腹 满,汗 出,苔 黄,脉 滑,重 证,燥 屎,潮 热,谵 语,腹 痛,手足汗出,苔黄焦躁,脉沉迟实,胃家实轻重规律轻 证 大便难重 证燥,20,析疑三阳阳明的含义,第179条是分类？还是来路？,脾约有几种说法？,A.脾约(失约),B.脾约(约束),C.脾弱(虚弱),大黄为什么“后入”？,取生者气锐而先行,大黄甙、蒽昆甙加热久易活灭,（韦文贵误治案）,析疑三阳阳明的含义,21,临床应用,麻子仁丸治习惯性便秘案,辨治思路,：“丸”剂缓图的意义,大承气汤连用误治案,辨治思路：,处方用药必须固护正气,临床应用,22,第五讲 少阳病,第五讲 少阳病,23,少阳病-,大、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤,原文,第96、101、103、107条,重点,往来寒热、喜呕、一证、谵语,疑点,小柴胡汤为什么用补药？,运用小柴胡汤为何“但见一证便是”？,何为和法？,大柴胡汤属少阳本证？见阳明证？,柴胡加龙骨牡蛎汤证的谵语关于心？,关于肝？,少阳病-大、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤原文第96,24,释义,邪,入,少,阳,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿、心烦,不欲食,喜呕,邪胜者寒，正胜则热，正邪分争，枢机不利,邪滞经络,胆失疏泄,（木邪乘土）,情志抑郁,脾胃失和,气化病,经络病,功能病,释义邪往来寒热邪胜者寒，正胜则热，正邪分争，枢机不利邪滞,25,方解,柴胡辛凉,黄芩苦寒,半夏、生姜,参、枣、草,以解半表之邪,以解半里之热,和解半表半里,和胃止呕,扶正以祛邪,方解柴胡辛凉以解半表之邪以解半里之热和解半表半里和胃止呕,26,小柴胡汤为什么要用参、枣补之？,析疑,运用小柴胡汤为何“但见一证便是”？,何为和法？,大柴胡汤为何不属少阳兼阳明证？,柴胡加龙骨牡蛎汤证谵语关于心？关于肝？,扶正,（因）,祛邪,（果）,枢机之位、表里出入,以,（非并列关系）,小柴胡汤为什么要用参、枣补之？析疑运用小柴胡汤为何“,27,临床应用,柴胡桂枝汤治女孩感冒案,柴胡加龙骨牡蛎汤治谵语案,柴胡加龙牡汤合甘麦大枣汤治思哭案,临床应用,28,太阴病,第六讲,少阴病,太阴病,29,太阴病实证-桂枝加大黄汤,原文,第279、280条,重点,大实痛、腹满时痛,疑点,大实痛,下,太阳病,释义,大黄等,伤损脾阳,寒凝脾络,不通则痛,轻症,腹满时痛,桂枝加芍药汤,重症,大实痛,桂枝加大黄汤,太阴病实证-桂枝加大黄汤原文 第279、28,30,方解,桂枝、生姜,大枣、甘草,倍 芍 药,加 大 黄,温通脾阳，祛寒止痛,甘温补脾，缓急止痛,活血通络，止腹痛,活血逐瘀，宣通脾络,析疑,大实痛是实在阳明？还是实在太阴？,方解桂枝、生姜温通脾阳，祛寒止痛甘温补脾，缓急止痛活血通,31,辨治思路,大黄,大便,线性思维,脏虚、络实,辩证思维,桂枝大黄,变法思维,举例：尿毒症,水肿,桂枝,气化行水,大黄,通腑泻浊,辨治思路大黄大便线性思维脏虚、络实辩证思维桂枝大黄变法,32,少阴病寒化证-四逆汤类方,原文,第281、323、315、314、317 条,重点,脉微细、但欲寐、四肢厥逆、下利清谷,面赤、急温、反佐,疑点,葱白功用,释义,281条,脉,微,细,阳虚,阴虚,阴阳两虚,但欲寐,精神萎靡,体力疲惫,心虚,肾虚,心肾两虚,心肾阴阳俱虚,（全身性虚衰）,少阴病寒化证-四逆汤类方原文第281、323,33,释义,323条,脉沉,阳虚,（较轻）,急温之,理由,？,？,？,病关心肾，不可忽视,病关心肾，治之宜早,释义323条脉沉阳虚急温之理由？病关心肾，不可忽视,34,下利清谷,手足厥逆,但 欲 寐,恶寒蜷卧,小便色白,317条,脉微欲绝,（重点）,阳气大虚,阴寒内盛,通脉四逆汤,进一步,发展,阴盛格阳,虚阳,上浮,外浮,面色赤,不恶寒,治疗,通脉四逆汤加葱白,宣通阳气，以除格拒,下利清谷317条脉微欲绝阳气大虚通脉四逆汤进一步阴盛格阳虚阳,35,下利（下坠、滑脱）,314条,省 略(前详后略),虚阳下陷,寒化证其它脉症,白通汤,回阳救逆,附子干姜,通阳举陷,下利（下坠