感染性心内膜炎与风湿性心脏炎鉴别诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染性心内膜炎与风湿性心脏炎 鉴别诊断,广东省人民医院心内科,黎励文,感染性心内膜炎临床表现,发热：,见于,95%,以上患者，为驰张热,心脏杂音：,见于,90%,患者，返流性，杂音易变,外周,5,大表现：,皮肤瘀点，,Osler,小结，,Janeway,损,害，,Roth,斑，甲下线状出血,脾大：,30%,患者，与病程有关,贫血：,为轻,中度,甲下线状出血,Roth,斑,Osler,结节,Janeway,损害,皮肤瘀点,感染性心内膜炎的细菌栓塞,感染性心内膜炎诊断,1995年Duke标准,确定诊断：,病理标准：微生物、病理改变,临床标准：2主，1主+3次，5次,主要标准：血培养阳性、心内膜感染证据赘生物、新发返流,次要标准：易患因素、发热、血管征象、免疫现象、微生物证据、超声表现,镜下微脓肿,急性感染性心内膜炎,风湿性心脏炎,风湿热,风湿热是A组溶血性链球菌感染-变态反响-自身免疫病,目前尚无特异性临床、实验室或其他试验足以确定风湿热的诊断,初发风湿热的诊断标准,(1992,年修订的,Jones,标准,),主要表现,次要表现,心脏炎,多关节炎,舞蹈病,环形红斑,皮下结节,临床表现、关节痛、发热、试验室检查,急性期反应物质增加：红细胞沉降率、,C-,反应蛋白、,P-R,间期延长,支持先前,A,组链球菌感染的依据,咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性,链球菌抗体滴定度升高,注：,1.,既往,A,组链球菌感染证据，,2.,二项主要表现，或一项主要表现二项次要表现提示急性风湿热的高度可能性,链球菌性咽炎,皮下结节,环形红斑,风湿性心脏炎,全心炎,(Pancarditis),心内膜、心肌、心包,风湿热的最特异表现,瓣膜炎,是风湿性心脏炎最特异性表现,二尖瓣、主动脉瓣、二尖瓣的腱索受累,二尖瓣关闭不全,是风湿性心脏炎的标记,无瓣膜炎时，心肌炎或心包炎可能不是风湿热引起,室壁增厚，内呈云雾状或斑片状较高回声，瓣膜回声增强，活动度好，周围见不规那么点状云雾样附加回声,风湿性心脏炎超声改变,Aschoff,小体,风湿性冠脉炎,风湿性二尖瓣狭窄,鉴别诊断,感染性心内膜炎,风湿性心脏炎,病因,细菌（草绿色链球菌、金葡菌等）等微生物直接感染心内膜引起感染性炎症,A,组溶血性链球菌感染,-,变态反应,-,自身免疫病,病理,赘生物、脓肿,Aschoff,小体,年龄,任何年龄,青少年多见,易患,因素,MVP,、,RHD,、,CHD,、静脉药瘾、瓣膜置换后,反复链球菌咽炎,病因病理,感染性心内膜炎,风湿性心脏炎,发热,弛张热,中低热，不规则,心动过速,常与体温平行,与体温升高不平行,心包炎,少见,常合并存在,心脏杂音,响亮粗糙，返流性，易变性,柔和，相对固定，,S1,低,5,大表现,皮肤瘀点，,Osler,小结，,Janeway,斑，,Roth,斑，甲下线状出血,心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节,周围器官栓塞,常见,无,脾大,30%,无,病症体征,感染性心内膜炎,风湿性心脏炎,贫血,轻,-,中度,低细胞低色素,无或正细胞正色素,血象,WBC,，,N%,WBC,，,N%,ESR,轻,-,中度升高,明显升高,咽拭子,草绿色链球菌,A,组溶血性链球菌,血培养,75%85%,阳性,常阴性,尿常规,红,/,白细胞尿，菌尿,正常,IE,与,RC,实验室检查鉴别,感染性心内膜炎,风湿性心脏炎,ECG,基本正常,常见传导阻滞,LVEF,正常,中度受损,赘生物,阳性,阴性,心脏结构异常,常见,少见,心脏扩大,(LV),无,常见,室壁、瓣膜不规则回声,无,常见，云雾、斑片状,心电图、超声心动图,感染性心内膜炎,风湿性心脏炎,抗生素,大剂量、长疗程方有效,标准剂量,PG,水杨酸制剂,无效,有效（关节炎）,糖皮质激素,无效，甚至恶化,有效（心脏炎）,治疗反响,谢谢！,慢性风心瓣膜病合并风湿活动,杂音性质变化或新的病理性杂音。,近来出现无明显诱因的心脏增大或顽固性心衰。,新近出现各种心律失常。,心衰时血沉正常，控制后血沉增快。,近期上感后出现发热、出汗、乏力、关节酸痛。,风湿热心外表现，抗风湿治疗后病情显著好转。,抗风湿治疗,血清水杨酸浓度20mg%,阿司匹林：100mg/kg,每日4-5次服用,泼尼松:1-2mg/kg/d,