透析器的分类和选择课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,透析器的分类及选择,透析器的分类及选择,目的：使护士对透析器各种性能有更深的了解，使用中能够最大限度地发挥其优势作用。,目标：,护士了解各种透析器不同的特性,使用中能够扬长避短最大限度地发挥各 种透析器优势作用,懂得不同病人该选择什么样的透析器及治疗方案,目的：使护士对透析器各种性能有更深的了解，使用中能够最大限度,一、透析器的结构,二、透析器的功能,三、透析器的分类,四、透析器的性能评价及选择,一、透析器的结构,透析器的发展史,1913,年美国,Johns Hopkins,医学院展示出他们用火棉胶制成的管状透析器并命名为人工肾脏,鼓型透析器,:30,年代荷兰学者,Kolff,研制成，首例用人工肾救活肾衰患者,Coil,蟠管型透析器：二战期间，加拿大学者,Kiil,平板型透析器：,1960,年挪威,空心纤维透析器,:1967,年,Lipps,发明,目前已有,200,多种类型,透析器的发展史1913年美国Johns Hopkins医学院,空心纤维透析器,空心纤维透析器,是由人工合成的透析膜及其支撑结构组成，血液可通过空芯腔，腔外为透析液；透析液和血液由纤维丝的壁隔开，此壁即为半透膜。,透析膜,是透析器最重要的部分，透析膜材料是影响血液透析治疗效果的关键因素。,空心纤维透析器 空心纤维透析器是由人工合成的透析膜及其支,空心纤维透析器结构,空心纤维：,500015000,根,空心纤维直径为,200um,，厚度,5-30um,，高通量合成膜厚度,35-50um,面积为,0.52.5m,预充血量只有,50150ml,透析效率高，体积小，使用和重复使用方便。,空心纤维透析器结构空心纤维：500015000根,透析膜的结构,费森尤斯聚砜膜,血仿膜,透析膜的结构费森尤斯聚砜膜血仿膜,费森尤斯聚砜膜,-,结构,费森尤斯聚砜膜-结构,Blood side,Dialysate side,40,1,Blood sideDialysate side40 1,血液透析,血液透析流程图,血泵,抗凝,输回病人血液,流出病人血液,透析器,清洁透析液,废透析液,血液透析血液透析流程图血泵抗凝输回病人血液流出病人血液透析,血 液 透 析 原 理,膜平衡原理：,血液流过一种有许多小孔的薄膜性管道，通过,弥散,作用清除体内,小分子,代谢废物，纠正水电解质紊乱，使血液净化。（小于,500D,，如尿素、肌酐，尿酸、磷等）,血液滤过时：通过模仿正常肾小球的滤过原理，,以,对流,的方式清除,水分,和有毒物,质（中大分子物质：,500-12000D,，如甲状旁腺激素、,B2,微球蛋白等）。,HDF,是,弥散,和,对流,清除完美结合。,血液净化,血 液 透 析 原 理 膜平衡原理：血液净化,透析的物理学原理,半 透 膜,细菌,中分子物质，如,b,2-,微球蛋白,水分子可自由通透,红细胞,白蛋白，常作为 大分子蛋白质的代表,电解质,半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子半径小于筛孔的物质可通过它。,透析的物理学原理半 透 膜细菌中分子物质，如b2-微球蛋,不同血液净化方式,白细胞,-,红细胞,-,血小板,细胞净化,-LDL,（不良胆固醇）,胆固醇,-IDL,-HDL,（良性胆固醇）,-IgM,免疫球蛋白,-IgG,（,球蛋白）,-IgA,白蛋白,蛋 白,胆红素,维生素,尿素氮,肌酸内酰胺,糖,电解质,水,血球,血,浆,分子量大,分子量小,血液透析,血液滤过,血液灌流,单级血浆置换,双级血浆置换,血浆吸附,血液,不同血液净化方式白细胞-红细胞-血小板,透析器的分类,1,）根据构型：管型、平板型、,空心纤维型。,2,）根据膜材料：,再生纤维素膜,、醋酸纤维素膜、,替代纤维素膜,、合成纤维膜。,3,）根据超滤系数：,低通量透析器,20ml/h.mmHg,高 通 量：,50 ml/mmHg/h,以上,（,血液透析滤过器,均为高通量透析器）,不同膜在生物相容性、水通透性、尿毒症毒素清除等方面均有较大的区别。,透析器的分类1）根据构型：管型、平板型、空心纤维型。,纤维素膜,再生纤维素膜,铜仿膜,铜氨膜,合成膜,聚砜,(PS),费森、贝朗、威高、旭化成、朗生等,聚酰胺,(PA),金宝,聚丙烯晴,(PAN)AN69,聚甲基丙烯酸甲酯,(PMMA),东丽,聚醚砜,(PES),贝尔克、尼普洛等,一、透析膜材料分类,改良纤维素膜,血仿膜,海蒂妮娜,双醋酸及三醋酸膜,尼普洛、百特,纤维素膜合成膜一、透析膜材料分类改良纤维素膜,根据膜的材料,三醋酸纤维素膜：,130G,、,150G,合成膜：,聚砜：,F6,、,F7,、,FX60,、,FX80,聚酰胺：,Polyflux17R,、,Polyflux8L,聚碳酸酯,聚乙烯砜,聚丙烯腈,聚甲基丙烯酸甲脂,根据膜的材料三醋酸纤维素膜：130G、150G,膜材料的特性,Adapted from Am J Kidney Dis 1998;13(s.3)115,再生纤维素,改良纤维素,合成膜,原材料,纤维素,纤维素的衍生物,高分子聚合物,特性,带有大量的羟基,通过对羟基的各种改性,通过对多聚体的物化改变,亲水性,亲水性强,亲水性弱,较强的疏水性,对称性,对称,对称,不对称,超滤率,低,适中,高,补体激活,多,较多,少,膜材料的特性Adapted from Am J Kidney,大于,8000,道尔顿的物质不能通过膜孔。,小分子物质例如尿素和肌酐可以自由通过。,膜孔相对较小，导致相对较低的超滤系数,(,通常,0.6.,膜孔相对较大，所以超滤系数通常,20 ml/h.mmHg,大于8000 道尔顿的物质不能通过膜孔。低通量:,透析膜的综合评价标准,1,）清除率和超滤系数是透析器的两个主要功，也是评价透析膜质量的关键指标。,超滤系数,:,表示某一特定透析器总的超滤能力，它是指在,1mmHg,的跨膜压力下，每小时通过膜超滤的液体的毫升数，单位为,ml/hr/mmHg.,它反映了透析膜对水的通透性，由膜的本身特点如孔经，厚度，膜面积等决定,在一定时间内超滤量 与跨膜压成正比。,清除率是指穿过血液透析器或血液滤过器的纯溶质清除的能力。常用小分子物质如尿素，肌酐；中分子物质如维生素,B12,，,2-,微球蛋白作为评价透析器清除率的指标。,清除率高的透析器,高效透析器,超滤系数大的透析器,高通透析器,透析膜的综合评价标准1）清除率和超滤系数是透析器的两个主要功,透析膜的综合评价标准,2,）生物相容性：,血,-,膜反应：,消毒用的消毒剂：环氧乙烷,血浆免疫系统的激活,(,补体激活,),细胞免疫系统的激活,(,血细胞激活,),血小板形成,(,凝血系统的激活）,内毒素截流,缓激肽系统的激活,透析膜的综合评价标准2）生物相容性：血浆免疫系统的激活(补,灭菌方法,有效的灭菌方法,ETO,灭菌,(,环氧乙烷灭菌,),Gamma,射线灭菌,蒸汽,-,高压釜,-,在线流动蒸汽灭菌,说明,评价,有毒气体,有残余气体,适合于所有材料,高能量照射,材料特性可能改变,(,e.g.,颜色,),不适合于所有材料,自然，有长期经验的一种方法,只适用于对热稳定的材料,费森尤斯聚砜膜独特的在线流动,蒸汽灭菌,超敏反应,副产品会产生毒副作用,无毒副作用,无副产品,无需冲洗,只需填充,透析器特性,灭菌方法 说明评价 有毒气体 超敏反应透析器特,透析膜的综合评价标准,3,）其他：,膜面积：,体外循环血量多,-,体重大,:,用大面积,体外循环血量少,-,体重小,:,用小面积,中国多用,1.3-1.5 M,欧美、日本多用,1.5-1.8 M,膜面积与清除率及超滤系数有关，但不总成正比,容积不是选择透析器的主要考虑因素,顺应性、血流阻力、破膜率、残余血量、预充容量、抗凝率等。,透析膜的综合评价标准3）其他：,我科常见透析器参数汇总,型号,膜材料,膜面积,超滤系数,(m,l/h.mmHg),尿素清除率（,ml/min),200/300/500,消毒方式,F6,聚砜膜,1.3,13,186/243,蒸汽灭菌,F7,聚砜膜,1.6,16,188/247,蒸汽灭菌,LOP15,聚砜膜,1.5,9.8,189/246/285,R,射线,130G,三醋酸纤维素膜,1.3,13,194/262/288,R,射线,150G,三醋酸纤维素膜,1.5,16,197/269/302,R,射线,FX60,聚砜膜,1.4,46,182/230/262,蒸汽灭菌,FX80,聚砜膜,1.8,59,189/250/287,蒸汽灭菌,8L,（可重复）,聚酰胺,（,PA/PAES/PVP,）,1.7,12.2,蒸汽灭菌,17R,（可重复）,聚酰胺,1.7,71,196/253/294,蒸汽灭菌,我科常见透析器参数汇总型号膜材料膜面积超滤系数(ml/h.m,超滤系数,:,显示水的渗透性和一般分子的渗透性,.,高通,=,高的超滤系数,+,高的大分子的清除率,(,一般指,SC,2,-m,或菊粉清除率,),100,50,0,清除率,:,每分钟某一特定物质从血液中清除的,ml,数,.,越小的物质清除率越高,灭菌方法,:,透析器必须经过灭菌且无致热源,.,灭菌方法有蒸汽灭菌、环氧乙烷,灭菌和,射线灭菌,血容量,:,对透析器进行预冲时需要填充的液体容量,膜材料,:,决定,血液相容性,UF,清除率,灭菌方法,.,壁厚,/,内径,:,由选用的膜材料决定,m,影响清除率,UF,血量,但不影响滤过系数,!,膜面积,:,透析器特性,超滤系数:显示水的渗透性和一般分子的渗透性.100500,溶质的转运,水转运,生物相容性,溶质的转运,透析器复用的规范,病人同意,病人感染性指标：,HBsAg,阴性,梅毒血清阴性,HIV,抗体阴性,透析器是可复用,透析器有效容积至少达到滤器的,80%,。,透析器复用的规范病人同意,透析器使用中注意事项：,1,、充分预冲：除气、降低血,-,膜反应,2,、复用透析器凝血情况及时反馈,3,、勿敲打,透析器使用中注意事项：1、充分预冲：除气、降低血-膜反应,理想透析器的条件,小分子、中分子尿毒症毒素的高清除率,生命溶质（如氨基酸、低分子蛋白）的丢失很少,足够的超滤范围,超滤率很低时反超很少,血室容量低,透析器的物质结构无毒、无凝血特性,冲洗特性好,可靠性高,费用低,有复用的潜在特性，且无副作用,理想透析器的条件小分子、中分子尿毒症毒素的高清除率,透析器选择的个体化,首次透析患者，选择面积小、低通量滤器。,有失衡表现的患者，选择面积小、低通量滤器。,血液透析滤过患者，选择高通量滤器。,透析间期体重增加较多，心血管系统稳定者先用高通透析器,对合成膜有过敏的患者，选择纤维素膜。,有出血倾向者，可选生物相容性好的透析膜可减少肝素用量,透析器选择的个体化首次透析患者，选择面积小、低通量滤器。,归 纳,透析器的选择主要从,3,方面考虑,:,患者个体差异,透析膜的物理特点，生物相容性好,疾病的原因与种类,误区：并非“大就是好”，,归 纳透析器的选择主要从3方面考虑:,标志,只供一次使用,Expiry date,失效期,环氧乙烷灭菌,STERILE EO,STERILE,蒸汽或高压釜灭菌,透析器,/,滤过器包装,标志只供一次使用 Expiry date 失效期 环氧,思考题,如何识别各型透析器？,请说出它的膜面积？,消毒方式？,是否可复用？,思考题如何识别各型透析器？,如何选择透析器？,案例：患者，女，,25,岁，体重,48kg,，因诊断,CKD-5,一月余来我科行血透治疗，输血前八项检查均为（,）性，无特殊过敏物质，无出血倾向，请为她选择合适的透析器。,答案：,F6,如何选择透析器？案例：患者，女，25岁，体重48kg，因诊断,总 结,通过此次学习，我们更深入地了解了透析器的性能及分类，在今后工作中，应针对不同个体差异选择不同的透析器及治疗方案，并注意操作细节，充分发挥其作用。,理想的生