良性前列腺增生诊断治疗指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,良性前列腺增生诊断治疗指南,良性前列腺增生诊断治疗指南,定义,良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。,主要表现为,：,1、组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生；,2、解剖学上的前列腺增大（BPE）；,3、下尿路症状（LUTS）为主的临床症状；,4、尿动力学上的膀胱出口梗阻（BOO）。,定义良性前列腺增生（BPH）是,流行病学,组织学上，BPH 的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50，80岁时高达83。,与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。,大约有50组织学诊断BPH的男性有中度到重度的下尿路症状。,有研究表明亚洲人较美洲人更易于产生中、重度BPH相关症状。,流行病学组织学上，BPH 的发病率,病因学,BPH的发生必须具备,年龄的增长,及,有功能的睾丸,两个重要条件。,但BPH发生的具体机制还不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。,相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。,病因学BPH的发生必须具备年龄的,病理,前列腺分为,外周带,、,中央带,、,移行带,和,尿道周围腺体,区。所有,BPH结节发生于,移行带,和,尿道周围腺体,区。,病理前列腺分为外周带、中央带、,病理,早期,尿道周围腺体区,的结节完全为,间质成分,；而早期,移行带结节,则主要表现为,腺体组织的增生,，并有间质数量的相对减少。,间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以,肾上腺素能神经,起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的,受体，尤其是,1,受体，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。,前列腺的,解剖包膜,和下尿路症状密切相关。由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。,前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成,“,外科包膜,”,，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，,术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体,。,病理早期尿道周围腺体区的结节完,病理生理改变,前列腺增生导致后,尿道延长,、,受压变形,、,狭窄,和,尿道阻力增加,，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。,随着膀胱压力的增加，出现,膀胱逼尿肌代偿性肥厚,、,逼尿肌不稳定,并引起相关储尿期症状。,如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。,继发于,BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害的主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管反流。,病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长、,BPH临床进展性,多项研究证实BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病，其症状随着患者年龄的增加而进行性加重，并出现相应的并发症。,目前公认的显示BPH发生临床进展的内容包括：,1、下尿路症状加重而导致患者生活质量下降；,2、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复 血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害。,3、BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。,BPH临床进展性多项研究证实BPH为一种缓慢,临床进展性的评价指标,1、LUTS症状加重（主要通过I-PSS评分的方法来评价）：研究表明：BPH患者的I-PSS评分逐年增加，年平均增幅为0.29-2分。,2、最大尿流率进行性下降：尿流率是评判BPH临床进展性的客观指标之一，但其对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。研究表明：,40岁年龄段,最大尿流率每年下降1.3%；,70岁以上年龄段,每年下降值达到6.5%；所有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降，平均每年下降达2%。,3、BPH相关并发症的发生：急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等为BPH进展的表现，其中,急性尿潴留,和,肾功能损害,为主要指标。,临床进展性的评价指标1、LUTS症状加重（主要,BPH临床进展的危险因素分析,1、年龄：BPH患者急性尿潴留（AUR）及需要手术的发生率，随着年龄的增加而升高。研究发现：70-79岁年龄段AUR的发生率比40-49岁年龄段高7.9倍；,2、血清PSA：高血清PSA患者的前列腺体积(PV)增长更快；研究显示:急性尿潴留的发生风险和手术需要，随着血清PSA升高而增加，4年后累计发生率从最低PSA水平(0.2-1.3ng/ml)的7.8%上升至最高PSA水平(3.3-12.0ng/ml)的19.9%。,BPH临床进展的危险因素分析1、年龄：BPH患者急性,BPH临床进展的危险因素分析,3、前列腺体积：研究发现：BPH患者急性尿潴留的发生风险和手术需要，随着前列腺体积的增大而增加，4年后累积发生率从最小前列腺体积组(14-41ml)的8.9%上升至最大前列腺体积(58-150ml)的22%。,4、最大尿流率：研究发现：最大尿流率12ml/s的BPH患者发生急性尿潴留的风险是最大尿流率12ml/s者的4倍。,BPH临床进展的危险因素分析3、前列腺体积：研究发现,BPH临床进展的危险因素分析,5、残余尿量：研究发现：残余尿量39ml的BPH患者，发生临床进展的可能性更大。,6、症状评分：I-PSS7分的BPH患者发生急性尿潴留的风险是I-PSS300ml；盆腔手术后；BPH侵袭性治疗效果欠佳者，可以选择尿动力学检查。,结合其他相关检查以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。,6、尿道膀胱镜检查（可选择）：怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。,BPH的诊断,BPH的诊断,BPH患者初始评估小结,1、推荐项目：病史及I-PSS、QOL评分；体格检查（直肠指诊）；尿常规；血清PSA；超声检查（包括残余尿量测定）；尿流率。,2、可选择性项目：排尿日记；尿动力学检查；静脉尿路造影；尿道造影；尿道膀胱镜检查。,3、不推荐项目：计算机断层扫描（CT）；磁共振成像（MRI）。,BPH的诊断BPH患者初始评估小结,BPH的治疗,观察等待（推荐意见）：轻度下尿路症状（I-PSS评分7）的患者；中度以上症状（I-PSS评分8），生活质量未受到明显影响的患者可以采用观察等待。,观察等待的内容,：,1、患者教育：,应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识,包括下尿路症状和BPH的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的,效果和预后,。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。,BPH患者通常更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别。,BPH的治疗观察等待（推荐意见）：轻度下,BPH的治疗,2、生活方式的指导：,适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500ml。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。,指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者,适当憋尿,，以增加膀胱容量和延长排尿间歇时间。,BPH的治疗2、生活方式的指导：,BPH的治疗,3、随访：,随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程。观察等待,开始后第6个月,进行第一次随访，以后每年进行一次随访。,随访的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及BPH相关并发症和（或）绝对手术指征，并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。,随访内容为初始评估的各项内容。,BPH的治疗3、随访：,BPH的治疗,药物治疗（受体阻滞剂、5-还原酶抑制剂、植物制剂等）,1、受体阻滞剂,推荐意见,：-受体阻滞剂适用于,有下尿路症状,的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿夫唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。,-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将-受体阻滞剂分为非选择性受体阻滞剂（酚苄明）、选择性,1,-受体阻滞剂（多沙唑嗪、阿夫唑嗪、特拉唑嗪）和高选择性,1,-受体阻滞剂（坦索罗辛、萘哌地尔）。,BPH的治疗药物治疗（受体阻滞剂,BPH的治疗,临床疗效,：,各种,1,-受体阻滞剂能显著改善患者的症状，使症状评分平均改善30%-40%、最大尿流率提高16%-25%。,-受体阻滞剂治疗后,48小时,即可出现症状改善，但采用I-PSS评估症状改善。应在用药,4-6周以,后。连续使用-受体阻滞剂,1个月,无明显症状改善则不应继续使用。,BPH患者的前列腺体积和血清PSA水平不影响-受体阻滞剂的疗效，同时也不影响前列腺体积和血清PSA水平。,BPH的治疗 临床疗效：,BPH的治疗,-受体阻滞剂治疗急性尿潴留：临床研究的结果显示急性尿潴留的BPH患者接受-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。,副作用,：常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生于老年及高血压患者中。,各种-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。如坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高。,BPH的治疗-受体阻滞剂治疗急性,BPH的治疗,2、5-还原酶抑制剂（非那雄胺、依立雄胺、度他雄胺）,作用机制,：通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。,推荐意见,：适用于治疗有,前列腺体积增大,伴下尿路症状的BPH患者。对于具有BPH临床进展高危性的患者，可用于防止BPH的临床进展（如发生尿潴留或接受手术治疗）。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险，同时也应充分考虑该类治疗带来的副作用和较长的疗程。,BPH的治疗2、5-还原酶抑制剂,BPH的治疗,临床疗效,：,缩小前列腺体积；改善患者的症状评分；提高尿流率；降低BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险。显著降低前列腺癌的发生率；降低BPH患者血尿的发生率。,使用6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效稳定。,BPH的治疗临床疗效：,BPH的治疗,副作用,：最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下、男性乳房女性化、乳腺痛等。,5-还原酶抑制剂,影响血清PSA水平,：持续服用1年可使PSA水平减低50%。但将其血清PSA水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能。,BPH的治疗副作用：最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常,BPH的治疗,3、其他：植物制剂（普适泰）、中药等,4、联合治疗：联合治疗是指联合应用受体阻滞剂和5-还原酶抑制剂治疗BPH。,联合治疗可以进一步降低BPH临床进展的危险。长期疗效优于单药治疗。,联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。,对于症状明显、临床进展危险较大的患者采用联合治疗，疗程不短于一年。,BPH的治疗3、其他：植物制剂（普适泰）、中药等,BPH的治疗,外科治疗,外科治疗适应证,：,1、重度BPH患者或下尿路症状已明显影响生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑外科治疗。,2、当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：,反复尿潴留,（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；,反复血尿,，,5-还原酶抑制剂治疗无效,；,反复泌尿系感染,；,膀胱结石继发性上尿路积水,（伴或不伴肾功能损害）,BPH的治疗外科治疗,BPH的治疗,3、合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。,4、残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能确定可以作为手术指征的残余尿量上限。但如果,残