感染性心内膜炎(心内科)课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,宁夏回族自治区人民医院,心血管内科,感染性心内膜炎,(Infective Endocarditis),宁夏回族自治区人民医院感染性心内膜炎(Infective,1,讲授目的和要求,掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法,1,熟悉感染性心内膜炎的病理和并发症,2,了解感染性心内膜炎的病因和发病机制,3,培养学生的临床思维能力及理论和实践相结合的能力,4,讲授目的和要求掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法1,2,辅助检查,实验室检查,心电图,心脏,X,线检查,辅助检查实验室检查,3,辅助检查,超声心动图检查,辅助检查超声心动图检查,4,初步诊断,、心脏瓣膜病,二尖瓣脱垂并重度关闭不全,左心扩大,、,感染性,心内膜炎,、阵发性室上性心动过速,(,房室结双经路,),初步诊断、心脏瓣膜病,5,诊断依据,病史,查体,心电图,诊断依据病史,6,鉴别诊断,鉴别诊断,7,治 疗,药物治疗,手术治疗,阵发性室上性心动过速,(,房室结双经路,),治 疗药物治疗,8,定义,感染性心内膜炎：,(infective endocarditis,，,IE),心脏内膜面的微生物感染,伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜,根据病程分：,急性感染性心内膜炎,亚急性感染性心内膜炎,自体瓣膜心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎,静脉药瘾者心内膜炎,定义感染性心内膜炎：(infective endocardi,9,二尖瓣赘生物,二尖瓣赘生物,10,自体瓣膜心内膜炎,病因：,链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎,(native valve endocarditis),病原微生物的,65%,和,25%,急性者：,主要由金黄色葡萄球菌引起,亚急性者：,草绿色链球菌最常见,自体瓣膜心内膜炎病因：,11,人工瓣膜心内膜炎,(prothetic valve endocarditis),术后,60,天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎,(,葡萄球菌多见,),。,术后,60,天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）,除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣,人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve en,12,静脉药瘾者心内膜炎,（,endocarditis inintravenous drug abusers,）,多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌,大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占,50%,以上,静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintr,13,自体瓣膜心内膜炎,发病机制,一、亚急性：至少占据,2/3,的病例，发病与以下因素有关：,（一）血液动力因素：亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等（赘生物位置）,（二）非细菌性血栓心膜炎：血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素,自体瓣膜心内膜炎发病机制一、亚急性：至少占据2/3的病例，发,14,自体瓣膜心内膜炎,发病机制,（三）短暂性菌血症,各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症,循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生,自体瓣膜心内膜炎发病机制（三）短暂性菌血症,15,自体瓣膜心内膜炎,发病机制,（四）细菌感染无菌性赘生物,发生菌血症之频度和循环中细菌的数量,细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。,草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌,自体瓣膜心内膜炎发病机制（四）细菌感染无菌性赘生物,16,自体瓣膜心内膜炎,发病机制,二、急性,发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜,病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累,自体瓣膜心内膜炎发病机制二、急性,17,病 理,一、心内感染和局部扩散,二、赘生物碎片脱落致栓塞,三、血源性播散,四、免疫系统激活,脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎,病 理一、心内感染和局部扩散,18,临床表现,一、发热,发热是感染性心内膜炎最常见的症状,（驰张性低热、,6,周的患者，急性者少见,（二）贫血 较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致,（三）杵状指（趾）,临床表现五、感染的非特异性症状,23,并发症,一、心脏,心力衰竭为最常见并发症,心肌脓肿常见于急性患者,急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起,化脓性心包炎，主要发生于急性患者,心肌炎,并发症一、心脏,24,并发症,二、细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者,三、转移性脓肿 多见于急性患者,（肝、脾、骨髓）,四、神经系统,脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎,、三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎,并发症二、细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者,25,并发症,五、肾脏,大多数患者有肾损害，包括：,肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者,免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者,肾脓肿，不多见,并发症五、肾脏,26,实验室和其他检查,一、常规检验,（一）尿液：常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死,（二）血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快,二、免疫学检查,25%,高免疫球蛋白血症，,80%CIC,阳性,实验室和其他检查一、常规检验,27,实验室和其他检查,三、血培养,是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔,1,小时采血,1,次共,3,次，每次采血,10-20ml,作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验,已用过抗生素者，停药,2,7,天后采血,不同部位采血、动脉血、骨髓,血培养阳性率,36.7%,应警惕真菌感染,实验室和其他检查三、血培养,28,实验室和其他检查,四、,X,线检查,肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。,左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征,主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽,实验室和其他检查四、X线检查,29,实验室和其他检查,五、心电图,偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞,六、超声心动图,经胸超声检查可诊断出,50%-75%,的赘生物，经食管超声可检出,5mm,的赘生物，敏感性高达,95%,以上。赘生物,10mm,时，易发生动脉栓塞,UCG,还可明确基础心脏病和心内并发症,实验室和其他检查五、心电图,30,UCG,显示主动脉瓣,UCG显示主动脉瓣,31,二尖瓣前叶赘生物,二尖瓣前叶赘生物,32,二尖瓣前叶赘生物,二尖瓣前叶赘生物,33,诊断标准,阳性血培养：,对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。,超声心动图：,检出,赘生物,对明确诊断有重要价值,诊断标准阳性血培养：,34,诊断标准,Duke,诊断标准,主要诊断标准,两次血培养阳性,超声心动图发现赘生物,次要诊断标准,基础心脏病史,发热,血管现象,免疫反应,血培养阳性，但不符和,主要诊断标准,超声心动图发现符合,感染性心内膜炎,诊断标准Duke诊断标准,35,治 疗,抗微生物药物治疗,用药原则：,早期应用，送,3-5,次血培养后开始治疗；,充分用药，足量足程；,静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；,病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；,分离出病原微生物时，应作药敏试验,治 疗抗微生物药物治疗,36,治 疗,最小抑菌浓度,（,minimum inhibitory Concentration,，,MIC,）,以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为,敏感,(susceptible,，,S),中介,(intermediate,I),耐药,（,resistant,R,）,指导临床用药。,例如,Penicillin,S(MIC0.1ug/ml),I(0.1ug/mlMIC1.0ug/ml),R(MIC1.0ug/ml),治 疗最小抑菌浓度（minimum inhibitory C,37,治 疗,经验治疗,急性者：奈呋西林氨苄西林（庆大霉素）,亚急性者：青霉素庆大霉素,已知致病微生物时的治疗,对青霉素敏感的细菌：,对青霉素的细菌：,肠球菌心内膜炎：,金黄色葡萄球菌：,真菌感染：两性霉素,治 疗经验治疗,38,治 疗,金黄色葡萄球菌,（急性者的常见致病菌）,苯唑西林（,oxacillin,，新青,号）,如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林,如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素,治 疗金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）,39,治 疗,草绿色链球菌,(,亚急性者的常见致病菌,),首选,penicillin,，,1200,万,u,-1800,万,u,/d,，,4-6,周，可加用庆大霉素或丁胺卡那霉素,penicillin,过敏者选择头孢三嗪,真菌感染,两性霉素,B,或氟康唑,治 疗草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌),40,外科治疗,人工瓣膜置换术的适应症,严重瓣膜反流致心力衰竭,真菌心内膜炎,虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发,虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物,(10mm),主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流,主动脉受累出现假性动脉瘤,外科治疗 人工瓣膜置换术的适应症,41,人工瓣膜置换术,人工瓣膜置换术,42,内外科治疗率的比较,88.8%,62.0%,30.7%,外科治疗,内科治疗,血脂异常,0,80,40,1 AM Heart J,2005,150:1092-1098.,生存率,（,%,）,Cebel:,报道,内外科治疗率的比较88.8%62.0%30.7%外科治疗内科,43,预 后,未治疗的急性患者几乎均在,4,周死亡。,亚急性者的自然史一般,6,个月,治愈后的,5,年存活率仅,60,70,，,10,在治疗后数月或数年内再次发病,预 后未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。,44,预 防,有易患因素：,人工瓣膜置换术后、,IE,史、心脏瓣膜病和先天性心脏病等的患者,接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防,IE,1,、口腔、上呼吸道手术或操作,预防药物应针对草绿色链球菌,2,、泌尿、生殖和消化道手术或操作,预防药物应针对肠球菌,预 防有易患因素：,45,英语单词,感染性心内膜炎,(Infective Endocarditis,，,IE),),自体瓣膜心内膜炎,(native valve endocarditis),人工瓣膜心内膜炎,(prothetic valve endocarditis),静脉药瘾性心内膜炎,（,endocarditis inintravenous drug abusers,）,最小抑菌浓度,（,minimum inhibitory Concentration,，,MIC,）,敏感,(susceptible,，,S),中介,(intermediate,I),耐药,（,resistant,R,）,Penicillin,英语单词感染性心内膜炎(Infective Endocard,46,复习思考题,1,、感染性心内膜炎的发病机制？,2,、感染性心内膜炎的诊断方法？,、感染性心内膜炎的治疗原则？,复习思考题1、感染性心内膜炎的发病机制？,47