产科DIC的预防、诊断和处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产科DIC的预防诊断和处理,一、正常凝血机制,主要依靠血管壁的完整、血小板的功能和血浆凝血因子来完成。分为四个阶段：,1,、原发性止血栓形成：,血管壁损伤,血管壁收缩,血小板沉积、粘附及聚集,血小板,纤维蛋白元,形成血小板栓。,2、纤维蛋白凝块形成：,物质基础凝血因子。,凝血因子：,（1）,依赖维生素K凝血因子、,诸因子的生物活性受维生素K的影响,具有,蛋白水解能力。,酶,（2）,接触系统因子、因子及前激肽释放,酶参与接触期激活反应。,（3）,触媒因子,XIII因子、,转换酶,使纤维蛋,白单聚体变成多聚体。,类,（4）,辅因子：、XIII因子、高分子量激肽原、,纤 维蛋白原（因子）及组织因子（因子,）。,血液凝固过程学说：,主张瀑布学说,内源性,途径,Xa,Va,Ca,形成凝血酶原转化复合物,凝血酶原变成凝,外源性,血酶（蛋白水解酶）,纤维蛋白原变成纤维蛋白单体 多聚体 纤维蛋白凝块形成,Ca,激,活,聚 合,3、血液凝固自然抑制物的作用：,维持血液的,液体状态与流动。,血液凝固自然抑制物：,抗凝血酶（AT,）、蛋白C及肝素。,（,1,）抗凝血酶（,AT,）：,与凝血酶、a、a、a、a因子结合，使,其灭活。正常值250mg/L。,（,2,）蛋白,C,：,糖蛋白、酶原。内皮细胞表面血栓调节蛋白,凝血酶,快速地活化蛋白C,灭活Va及a。,（3）肝素：,肝素为一硫酸粘多糖，半,衰期为12h，46h在体内,灭活，国内产肝素为高分子,量肝素，其抗凝作用主要靠,AT,的结合，阻止凝血因,子活化，阻止凝血酶的生成。,凝血,抑制凝血系统,动态平衡,4、纤维蛋白溶解系统有去除纤维蛋白凝,块的作用。,主要成分：,纤溶酶原，a,2,抗纤溶酶，组织纤溶,酶原活化物（TPA）和纤维蛋白降,解产物（FDP）。,子宫肌层及内皮细胞,产TPA,与纤维蛋白结合,使纤溶酶原,纤溶酶,溶解纤维蛋白胶,FDP,抑制纤溶蛋白单体聚合，抑制凝血酶，干扰和抑制血小板粘附与聚集影响凝血过程。,二、正常妊娠期凝血机制的变化。,纤维蛋白原、因子,，、因子,，凝血酶原无变化。,血小板：,随妊娠进展血小板逐渐下降，推测妊娠期,血小板有不断破坏的情形，孕晚期更加严,重，提出正常妊娠时有慢性血管内凝血过,程。,AT,：孕早期,孕中、晚期恢复,FDP,：,FDP,妊娠过程有轻度而持续的血管内凝血活动。,总之：,由于血凝及纤溶二系统在妊娠期变化，,导致凝血因子增加纤溶活性降低，于,妊娠晚期血液呈高凝状态，一旦有某,些产科合并症或并发症，而易引起,DIC,。,在微循环内发生,DIC,高凝血期,消耗性低凝血期,继发纤溶亢进期,凝血功能障碍性出血,表现为毛细血管内纤维蛋白沉积，微血栓形成，组织局灶性、出血性及梗死性坏死,多器官功能障碍。,急性型,：,败血症、羊水栓塞、胎盘早剥、妊,娠合并重症肝炎等病因引起的DIC,。,亚急性：,过期流产和死胎。,慢性型：,重度子痫前期，当病情加剧，可转,变化急性型。,四、产科DIC的诊断,1、产科DIC诱因的基本疾病：,羊水栓塞、胎盘,早剥、前置胎盘、死胎、重度子痫前期、,产后大出血、严重感染。,2、临床表现典型的四大症状：,（1）多发性出血倾向：,皮肤、粘膜、创面出,血、血尿、便血、咯血等。,（2）不易以原发病解释的循环衰竭：,休克、与,出血量不可成正比。（神志模糊、嗜睡、,昏迷）。,（,3,）多发性微血管栓塞体征：,皮下栓塞坏死，,早期出现的脑、肺（呼吸困难、咯血、呼,衰）、消化系统（恶心、呕吐、腹泻、出,血）、肝（黄疸、肝衰）、肾功能不全,（少尿、无尿、血尿），席汉氏综合征,。,（,4,）微血管病性溶血：,红细胞破坏，,出现盔形or是星形细胞、黄疸。,（,5,）抗凝治疗有效。,3、实验室诊断：,阳性标准：,血小板,100,10,9,/L,，并进行性,。,纤维蛋白质,1.5g/L,或进行性下降。,PT,时间延长,3,或,APTT,10,。,3P,试验（,）。,FDP,（,）。,优球蛋白溶解时间,90,分钟。,凝血酶时间,3,。,诊断标准：,前三项阳性，或前三项内二项阳性加上后三项中一项阳性，结合病因和临床即可诊断,DIC,。,五、产科DIC的治疗,1,、治疗产科原发疾病，及时消除宫腔内,容物为关键措施，阻断促凝物质进入,母血循环，才能使凝血不再发展，体,内凝血过程才能很快恢复正常。（羊,水栓塞、胎盘早剥时子宫血管内存有,大量的组织凝血活酶，故要及时切除,子宫）。,2、补充支持疗法：,输全血、纠酸、补液、吸氧或气管插管呼吸机等，达到维持正常血压及心搏出量，气体交换保证组织供氧及维持体内环境稳定：水电解质及酸碱平衡。,轻型、早期DIC经以上处理后，进行临床和实验监测，当症状缓解时，可不做其它处理即可治愈。,如经以上处理后，病情逐渐加重，说明,DIC,病理过程未阻断，凝血功能仍处在失代偿期，必须给予以下处理,。,3、替代疗法及抗凝治疗。,（,1,）替代疗法,A,：替代因子：,a,浓缩血小板悬液：当顺产时，血小板 20,10,9,/L，当剖宫产时，血小板50,10,9,/L，每,日输注12u。,b,纤维蛋白元：冻干人纤维蛋白元（0.5g/瓶），,在慢性时2g/日，急性8,12g/日，3,4g/次；,新鲜冰冻血浆或冷沉沉富含纤维蛋白元及凝血,因子。,c,新鲜血、富含红细胞及凝血因子。,B,：替代疗法的目的：达到再次建立正常的凝血功能。,（2）抗凝治疗,A：目的：,在多个环节阻断DIC病理过程，阻止凝血,因子的再消耗，允许皮肤、肾、心脏、肝及脑,的再灌注，预防多器官功能衰竭。如DIC阻断后,，血小板、纤维蛋白元达到正常的50%时，出血,等临床症状缓解或停止。,B：药物：,小分子量肝素,速避凝;高分子量肝素，,不通过胎盘，对胎儿无影响。,C：肝素的作用机理：,能增加血管壁和细胞表面的,负电荷，降低血液粘度；能与抗凝血酶（AT,）结合增加其促酶活性，灭活凝血酶及一系,列凝血因子；抑制血小板凝集；结合并灭活血,管紧张素和血管活性物质，并抑制它们所介导,的血管收缩；且有抗醛固酮作用，增加肾小球,滤过率。总之，小剂量肝素可以干扰血凝过程,的许多环节，增加纤溶，降低血粘度，疏通微,循环，改善多器官血流灌注，减少渗出，增加,利尿。,D：肝素应用的原则：,小剂量辅以替代疗法；纠正酸中毒；临床症状缓解后作用。,E：时机：,原则上在高凝期和消耗性低凝期应,用，在继发纤溶亢期应用有争议。产科急,性DIC在疾病发展过程中，分期不是绝对,的，三期可以有重叠与交叉现象，除疾病,晚期外，在用药监测过程中，可慎重应用。,F,：用药过程的监测，,全血凝固时间控制在,25,30,分钟，或者使,APTT,值延长,60%,100%,为最佳剂量。,G,：具体用法：,肝素25mg,每4,6h一次；肝,素0.1,0.2mg/（100ug,200ug）（kg,h）,（100mg,200mg），持续静脉滴注。可发,挥有效的抗凝作用，更可避免肝素引起,的出血倾向。,H,死胎与过期流产（慢性型）：,肝素,25mg,，停药,4h,后清宫或分娩。,胎盘早剥：,如处理早，胎盘早剥6小时内消除子宫内容物经补充血容量及凝血因子（支持、替代疗法后）可收到良好效果，不一定应用肝素，如以上处理不见效，可加用小剂量肝素12.5 or 25mg皮下注射，48小时一次。,H,重度妊高征：,低右500mg,肝素25mg或12.5mg,25%硫酸镁40ml ivdrip 6,8h或8h，临产后不用肝素。,羊水栓塞：,首量：,肝素25mg or 50mg,10%G.S 100ml,ivdrip 30完。,维持量：,肝素50mg,5%G.S 500ml ivdrip，缓,慢滴注30滴/分,。,监护指标：,试管法凝血时间。用试管法进行监,测：,30表示肝素过量，立即减,量，,12表示用量不足，维持在,25,30分钟为宜。,停药指标：,病因已去除，临床情况好转,，,出血信止，血压稳定，紫绀消失，停用肝素后6,8小时复查凝血指标，qd，连续测3,5天。凝血酶元时间24h内开始好转，纤维蛋白元多在1,3天内开始回升，7天左右血小板上升。,在肝素应用中仍出血考虑：,原有疾病未控制。,非,DIC,出血，局部原因引出。,肝素过量：鱼精蛋白对抗。,血小板大量破坏释放,PF4,拮抗肝素,。,酸中毒未纠正。,抗凝血酶水平下降使肝素失效。,4、子宫切除,（,1,）目的：,阻断子宫血管内羊水及有型,成份进入血 液及减少子宫,胎盘创面出血,。,（,2,）时机：,在省、市级具有较好的综合抢救能力的医院，应该在以上强有力的保守治疗未成功的情况下进行，不可随意行子宫切除术，在术中以补充支持疗法及替代疗法为主要辅助治疗手段，手术中等待凝血功能渐恢复，止血后，放置引流营方可关腹。在关腹过程中，充分止血，缝合腹膜，皮下放置引流片。在下级医院，无综合抢救能力，为抢救产妇生命，保守治疗效果欠佳时，输新鲜血的情况下再考虑子宫 切除术。,5,抗纤溶治水：,6,氨基已酸4,6g+5%G,S 100250ml ivdrip 总量 20g；止血芳酸0.10.2g+50%G,S 20ml iv 总量2g。,6溶栓疗法：,适应于DIC后期，主要有尿激酶。,DIC,发展过程及治疗手段示意图,六、预防,1、及早诊断处理胎盘早剥。,2、胎死宫内及时终止妊娠，不要超过4W。,3、产前检查：肝功能两对半，及时发现肝,炎，避免发展重症肝炎。,4、预防羊水栓塞的发生。,5、防止产褥感染。,