对比剂肾病的诊断和治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,比照剂肾病(Contrast-Induced Nephropathy,CIN)的诊断和治疗,刘 健,北京大学人民医院心脏中心,The First X-Ray With Contrast Medium(Circa 1910),New Advance in Cardiology:Cardiac CT Angiography,Source:AMR 2007,Arlington,VA,2001,2006,每次检查,平均用药量,+9%,导管室：比照剂的用量在增加,比照剂肾病(CIN)的历史和流行病学,首例CIN报道：Bartels ED,et al.1954,医源性急性肾功能衰竭原因手术、低血压、CIN,占医源性急性肾功能衰竭发病率的10%,比照剂肾病(CIN)的发生率,一般人群CIN的发生率约为 0.6%2.3%,进行PCI的患者CIN的发生率约为 1.5%13%,高危人群CIN的发生率可高达 40%50%如，CKD病史，糖尿病,CIN,的发生率-与,PCI,相关,Study,n,Type of Contrast,CKD/Other Inclusion Criteria,Baseline SCr(mg/dL),Definition(Rise in SCr),Incidence of CIN(%),Rich 1990,183,L/HOCM,age 70,1.300.70,0.5 mg/dL,11,McCullough 1997,1826,L/HOCM,1.3,0.4,25%,15,Taliercio 1986,139,HOCM,+,2.9,1 mg/dL,23,Vlietstra 1996,53,LOCM,+,2.86,1 mg/dL,35,Gruberg 2000,439,LOCM,+,3.05,2.21,25%,37,Manske 1990,59,LOCM,+,diabetes,5.901.60,25%,50,PCI,术后,CIN,患者的院内不良事件发生率高,J.Am Coll Cardiol 2002,79:168-173,N=8,268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999,%,CIN,住院期死亡率升高,McCullough PA et al.Am J Med 1997;103:368-375.,出现急性肾衰(,ARF),的患者中，特别是有糖尿病(,DM),的患者中，住院期死亡率大大升高,P,25%,或,绝对值 0.5 mg/dL(44.2 mol/L),与基线,SCr,的变化相比,Morcos SK.,Clin Radiol.,2004;59:381-389,McCullough PA.,JACC.,2007 in press.,使用比照剂后2448小时发生，35天后血清肌酐达峰值，大多数病例7-10天恢复正常。,绝对值,0.3 mg/dL(,26.5,mol/L),伴少尿,比照剂肾病CIN,AKI,AKI,的分类分期系统,SCr,标准,尿量标准,1,期,基线,SCr 0.3mg/dL,或,150%,到,200%(1.5-2,倍,),6 h,2,期,基线,SCr 200%,到,300%(2-3-fold),12 h,3,期,基线,SCr 300%(3,倍,),或,SCr 4.0 mg/dL,伴急性 ,0.5 mg/dL,0.3 mL/kg/h,持续,24 h,或 无尿持续,12 h,Mehta RL et al.,Critical Care,2007;11:R31,临床表现,可表现为一过性尿检异常轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型等及尿酶升高、尿渗透压降低、尿糖阳性、尿钠排泄增加等,多表现为非少尿型急性肾功能衰竭。多因造影后25天忽略检查尿及肾功能时易造成漏诊,多数肾功能可于710天恢复，局部需短暂透析维持，其发生率不超过2.6%，其中，2530%可留有肾功能损害后遗症，10%需长期透析治疗,CIN,的危险因素,固定的危险因素,可变的危险因素,Pre-existing renal failure,Volume and type of contrast medium,Diabetes mellitus,Multiple contrast injections within 72 hours,Advanced congestive heart failure,Hemodynamic instability,Reduced left ventricular ejection fraction,Dehydration,Acute myocardial infarction,Anemia,Cardiogenic shock,Intra-aortic balloon pump,Renal transplant,Low serum albumin level(4mg/dl,，,CIN,发生率为,81%,CIN,的患者相关因素,糖尿病肾病患者更易患,CIN,Kidney Int.1995;47:254-261,患有糖尿病肾病的患者发生急性肾功能衰竭的风险很大,RI=,肾功能不全；,DM,糖尿病,CIN,的患者相关因素,高龄年龄75岁,血管内有效血容量减少充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等,肾毒性药物环胞霉素A、氨基苷类、两性霉素、顺氯氨铂、非甾体类抗炎药,多发骨髓瘤、低血压、高血压、贫血、血管紧张素转换酶抑制剂,CIN,的患者相关因素,RiskScore,Riskof CIN,Risk of,Dialysis,5,7.5%,0.04%,6 to 10,14.0%,0.12%,11 to 16,26.1%,1.09%,16,57.3%,12.6%,Mehran et al.,JACC,2004;44:1393-1399.,Hypotension,IABP,CHF,Age 75 years,Anemia,Diabetes,Contrast media volume,Risk Factors,5,5,5,4,3,3,Integer Score,1 for each 100 cc,3,CIN,危险积分,Serum creatinine 1.5mg/dl,4,eGFR 60ml/min/1.73 m,2,2 for 40 60,4 for 20 40,6 for 20,eGFR 75,岁,4,贫血,3,3,糖尿病,3,CM,量,1,100 mL,1,SCr 1.5mg/dL,or,4,eGFR 60mL/min/1.73m,2,40-60,为,2,20-39,为,4,1500),等渗,(280),低渗,(600),低渗,(600-1000),比照剂种类,CIN,的造影剂相关因素,渗透压和粘滞度影响,CIN,的发生,*,American College of Radiology.,Manual on Contrast Media,version 5.0;2004,SCr=serum creatinine,Study,CM,Osmolality,Viscosity at 37C*,Definition of CIN,%CIN,Harris 1991,Iothalamate,Iohexol,HOCM,LOCM,4.0,6.3,SCr 25%within 48 h,14.0,2.0,Taliercio 1991,Diatrizoate,Iopamidol,HOCM,LOCM,8.4,9.4,SCr 0.5 mg/dL within 1-5 d,19.0,8.0,Rudnick 1995,Diatrizoate,Iohexol,HOCM,LOCM,8.4,10.4,SCr 0.5 mg/dL in 48-72 h,21.1,13.4,Chalmers 1999,Iohexol,Iodixanol(270&320),LOCM,IOCM,6.3,6.3&11.8,25%SCr in 24 h,10.0,3.7,Aspelin 2003,(NEPHRIC),Iohexol,Iodixanol,LOCM,IOCM,10.4,11.8,SCr 0.5 mg/dL in 72 h,26.0,3.0,Jo 2006,(RECOVER),Ioxaglate,Iodixanol,LOCM,IOCM,7.5,11.8,SCr 25%or 0.5 mg/dLwithin 48 h,17.0,7.9,比照剂的剂量同样是危险因素,CIN,的发病机理,肾小管内的渗透压升高,球管反射,造成入球小动脉的收缩,肾脏髓质缺血,肾小管重吸收水分和钠离子减少,肾小管的水、钠渗漏,激活远曲小管的,致密斑,比照剂的高渗性,红细胞变形能力降低,肾脏髓质血粘滞度增加,刺激血管活性物质（内皮素、腺苷）的释放,肾脏髓质血管收缩,Solomon R.,Kidney Int,.1998;53:230-242.,停用肾毒性药物,风险升高,NSAIDs(COX-1,和,COX-2,抑制剂,),氨基糖苷类,环孢霉素,他克莫司,(FK-506),二性霉素,B,风险不确定,ACEI,和,ARB,长期利尿剂,ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂,ARB=血管紧张素受体阻滞剂,有CIN 风险(eGFR,风险，且手术治疗是必须实施给予的。,证据水平,A,：评价了多个,(3-5),人口分层；效果的方向和数量通常一致。,1类推荐*,在接受血管造影的CKD患者中，适用等滲比照剂，而且是首选(证据水平 A),36,学会推荐：,用于高危患者的,CM,种类,学会,等滲,低滲,ACC/AHA/SCAI 2007(PCI),ACC/AHA 2007(UA/NSTEMI),匈牙利肾脏学会,2007,国立肾脏基金会,(K/DOQI)2005,挪威肾脏学会,2004,德国心脏学会,2004,ESUR 2005,法国放射学会,2004,针对,CIN,或,AKI,的推荐意见,在应用比照剂前仔细询问病史，了解患者有无肾功能障碍、糖尿病等危险因素,在注射比照剂前应对所有患者进行适当的水化治疗；急诊患者应在注射比照剂后补液或同时给予乙酰半胱氨酸口服或静脉注射,应提前停止肾毒性药物的使用,尽可能地使用最低剂量的低或等渗性比照剂，尽量防止在72h内重复屡次注射比照剂,总 结,CIN是一种常见的急性肾功能不全的原因，将会增加死亡率，伴随医疗费用的增加,具有易患因素的患者发病率更高,注射比照剂前、后均需要采取措施仔细地管理患者。如，推荐在术前12小时进行水化。停用肾毒性药物 NSAIDS，抗生素等等等,尽量减少比照剂的用量,尽量使用非离子型的低渗或者等渗造影剂,谢 谢！,