资源描述
Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,中暑及其併發症之治療,三軍總醫院 腎臟科,朱柏齡,熱傷害,-,部隊環境因素,同儕競爭,“,peer pressure,”,隨身裝備,(,武器、鋼盔、通訊器材等,),陽光、濕、熱,先前的熱壓力,熱傷害,-,個人體質因素,過重,BMI 22-26(,危險性,1.7,倍,),BMI 26,(,危險性,3.6,倍,),跑步過慢,:8 min/,英里,(,危險性,5.6,倍,),過度使勁,發燒、腸道、呼吸系統疾病,使用藥物,脫水、曾經熱傷害、熱適應不佳,熱痙攣之處置,短暫休息和讓身體冷卻,喝些含電解質的運動飲料或果汁,做些柔軟的伸展操和溫和地按摩受到影響的肌肉,大都持續,1-3,分鐘，亦可長達,8,小時,如果痙攣的現象在一個小時後沒有緩解，便需要找醫生協助,肌肉痙攣,休息、按摩、伸展、飲水、,冰鎮,10-15,分,後再評估,血清鈉，給予生理食鹽,水,2,公升，,10-15,分鐘後再評估,若治療反應不佳需後送醫院,運動性橫紋肌溶解,病因,大量運動,肌肉損害,症狀,肌肉疼痛,但不會抽筋,腫脹,尿液呈可樂色,(,Exertional,Rhabdomyolysis,),確定診斷,身體檢查,肌肉腫脹、壓痛,溫度略升高,肌肉緊繃,患側肌肉無力,肌肉被動拉扯時疼痛,若在下肢，可有步態不穩,檢驗報告,肌肉酵素,(CPK),升高，在受損後,1-2,天達到最高點,若肌肉酵素持續升高，表示已進行至腔室症候群,(compartment syndrome),熱衰竭之處置,避開太陽並移至陰影處或有空調的地方,讓病人平躺並稍微地提高下肢,鬆開或解開身上的衣物,讓病人喝點冰水，但非冰塊或含電解質的飲料,使用冰水噴灑、揩拭或風扇吹的方式來幫助降溫,小心地監測病人的狀況。熱衰竭可以很快就進展成熱休克,如果體溫高於,39,o,C,或出現暈眩、神智錯亂、痙攣的現象，要呼叫緊急救護員來處理,By Mayo Clinic Staff,Jan 4,2006,“,中暑,”,的診斷,“,中暑的診斷很,簡單,：個過去健康的人長時間暴露在炎熱環境下而,昏厥,，其直腸溫度高於,40.C,（,104,o,F,）,，基本上就可以確定診斷中暑,“,Epstein Y.Am J Med Sports 2:143-152,2000,風險始於,75,F,(23.8,o,C),大多數熱損傷發生在四月至九月,Data Source:Army Medical Surveillance Activity(AMSA)from Defense Medical Surveillance System(vol.07/No.03).,風險確認,風險最高的月份,受訓時間,30 Department of Defense recruits died between 1977-2001,First 2-3 weeks,of BCT/OSUT are a high risk period(acclimatization is incomplete),FTXs,and 10-15k marches are potentially very high risk during summer months,比較倖存組和死亡組達到冷卻目標,38.5,o,C,所需時間,Intensive Care Med 2009(29 Apr);30:S776,熱中暑之快速降溫原理,-1,傳導,Conduction,泡入冰水中,(,循環冰水浴,),合併使用按摩可加速散熱,缺點,皮下血管收縮及造成震顫,病人不適,不利於心肺復甦,熱中暑之快速降溫原理,-2,對流,Convection,將病人置於擔架上用床單蓋好，用水淋濕，用冰袋輕輕摩擦，再使用大電扇吹拂。,(,較肥胖患者或於第一現場時可使用,),缺點,降溫較慢,當氣溫低於,20,o,C,時，熱量散失主要以輻射及 傳導為主,當氣溫高於,20,o,C,時，熱量散失主要以,蒸發,為主,此時蒸發散熱效果可達,80,以上,熱中暑之快速降溫原理,-3,蒸發,Evaporation,病人裸身躺於降溫中心吊床上，從上下兩方面噴灑,15,o,C,之加壓水霧於全身,45,o,C,溫暖氣流以,30,公尺,/,分鐘 之速度吹向病人,皮膚溫度維持在,30,o,C,，以利於蒸發、皮下血管擴張、及身體中心熱量向外傳送,熱中暑病人的預後,決定熱中暑病人的預後,處於高溫的程度和持續的時間。,最重要的是快速降溫。,降溫,在熱衰竭時要立即啟動,熱中暑一般性處理原則,肛溫,監測，體溫大於,42,o,C,時，持續 監測至少,48,小時。,保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管。,確保靜脈輸液通暢，必要時使用中央 靜脈輸液。,持續監測心臟及生命現象。,熱中暑一般性處理原則,基本實驗室檢查,血液和凝固測試,CBC,PT,PTT,ACT,BUN,Cr,serum electrolyte,腎功能,Microscopic analysis,urine SG or,osmolality,urine Na concentration,Urine/Plasma urea,肝功能,Serum,bilirubin,albumin,SGOT,SGPT,serum amylase,氧氣、酸鹼平衡,ABG,serum lactate,橫紋肌溶解,CPK,myoglobulin,中暑之降溫方法及程序,A.,第一現場救助,將病患移至陰涼處,去除衣著,用冷水將身體弄濕，放置於電扇前,將冰袋或冰毛巾置於頸部，腋窩，腹部，及鼠膝部,將病人置放於開放性且空氣流通之運輸工具上，盡速送醫。運送時並持續降溫治療。,中暑之降溫方法及程序,B.,急診室,檢查或確立並持續第一現場救助程序,轉送到熱中暑病房或設備相近的加護病房以接受進一步治療,中暑之降溫方法及程序,C.,中暑病房,快速降低中心體溫到,38.9,o,C,，往往隨後體溫會緩慢降至正常,假如體溫反彈升高，重新進行前述降溫步驟,冰毯處理,停止降溫，如果出現冷顫或肛溫,37.7C,基本需求：,8,條被毯浸泡冰水中備用,下肢抬高,解開內衣,覆蓋冰毯,覆蓋頭部上端,全時,(100%),持續監測,更換掉濕熱的被毯,用水浸泡和風扇,儘快後送，途中持續降溫,如無冰毯可使用，利用手邊任何可用的降溫方式,小溪或小河,挖掘洞穴，並填滿冷或冰水,可利用雨衣或放水布襯裡,必須有人全時,持續照護,.,如果出現冷顫或肛溫達,38C,，,停止降溫,野外緊急措施 快速降溫,推測士兵可能有熱中暑或熱衰竭而使用冰毯,意識喪失或神智改變,嘔吐超過一次,休息及補充,水分,30,分鐘後無改善,處理過程中，病況惡化,肛溫大於,40,o,C,後送任何需要使用,冰毯的士兵,熱傷害後送標準,懷疑有中暑的士兵,(,頭暈、頭痛、口乾、嘔吐、虛弱、肌肉痙攣,),是否有,?,心智狀況轉變,?,OR,嘔吐追蹤,2,次以上,?,OR,失去意識,1 minute?,OR,直腸肛溫,40,o,C(Medic or EMT task)?,治療,:,停止、冷卻,減少衣物,將士兵安置在有陰影或陰涼處,補充水分：,30,分鐘內給予,1,公升的水,，分三次,給予含鹽的小點心,自中暑撤退,:,停止、冷卻、求救,讓士兵平躺，腳抬高，並置較陰涼的環境,鬆開衣物,提供冷毯、風扇、浸泡冷水,評估士兵,:,若士兵尿量排出減少，給予冷的電解質容液，千萬不要給予純水,若撤離時間,10 min,則先以靜脈注射 冰過的生理食鹽水,500 CC,在撤離中若士兵已有顫抖，或直腸溫度已達,38 C,時，則停止降溫,若在,30 minutes,未改善情況,?,當天稍後工作量予以減低，並安排至室內工作,尋求醫療資源,是,否,撤離,是,否,處置重點,當身處較熱的環境中，假設熱中暑可能發生在任何一位軍人，處理步驟,:,快速降溫,快速評估中心體溫，但這並不是決定熱中暑的絕對標準,中暑,=,體溫,40,C,並合併,中樞神經異常,及器官損傷時,降溫及後送,!,降溫,:,風扇,+,冰毯,+,冰袋,回復時機,熱痙攣,:,當天,輕度熱傷害,:1-3 days,中暑,:2-3 weeks at least,中暑水分體液補充,-1,高心輸出量,患者,(,Hyperdynamic,),稍為降低血壓、低週邊血管阻力、稍為增加中央靜脈壓,降溫後，血壓多會恢復,低心輸出量,患者,(,Hypodynamic,),明顯低血壓、發紺、中央靜脈壓顯著增高,降溫治療往往甚至需使用昇壓藥物,Dopamin,有效降溫前，給予過量水份以矯正低血壓是不智的。,中暑水分體液補充,-2,降溫治療開始後，快速靜脈注射,250500 c.c,.,生理鹽水。嚴密監測血壓、尿量、肺部症狀、及中央靜脈壓。,如果血壓仍偏低且中央靜脈壓偏高，此時應考慮使用,Dopamin,。,脫水如超過體重的,3%,，即為中暑之危險因子。,中暑各種問題之處理,癲癇,靜脈注射,Diazepam,顫抖,靜脈注射,Chlorpromazine,可能引起血壓降低,中暑的併發症,中樞神經系統,:,腦水腫、癲癇、昏迷,肝功能受損,腎功能受損,心臟功能異常,:,心律不整、充血性心衰竭、低血壓,肺功能異常,:,肺水腫、呼吸窘迫症候群,凝血功能,瀰漫性血管內凝血,(,最常見的死亡原因）,橫紋肌溶解症,中暑之併發症,-DIC,散在性血管內凝固,(DIC),遲延,2472,小時發生,出血傾向,突然、快速發生、嚴重,打針處出血,診斷,低血小板、,PT,PTT,ACT,延長、紅血球呈裂體狀、,Fibrinogen,濃度降低、出現,FDP,中暑之併發症,急性腎衰竭,常常因橫紋肌溶解造成，合併出現高尿酸血症及 肌球蛋白尿,(,myoglobulinuria,),肌肉酵素,(CPK),增高,急性腎小管壞死,urine,osmolality,350,mOsm,/Kg,urine UUN/plasma BUN 40,meq,/L,及早治療,Mannitol,25,gms,of 20%and IV,furosemide,(40-120 mg)plus an adequate fluid volume,寡尿型急性腎衰竭,:,血液透析,中暑之併發症,Electrolyte and Acid-Base Disturbance,低血鉀（早期）,高血鉀（腎衰竭）,低血鈉、高血鈉、低血鈣,乳酸中毒（運動型熱中暑）,呼吸性鹼中毒,代謝性酸中毒（典型熱中暑之早期）,中暑之併發症,Neuropsychological,Sequelaes,認知功能障礙,注意力不集中,記憶變差,完全癡呆,人格情感改變,智力受損,情緒不穩、易受刺激,中暑預後不良的因子,延遲降溫,昏迷,持續,兩小時以上,CPK LDH ALP,檢測值升高,24,小時內,AST,升高,尤其大於,1000 U/L,低血壓,凝血酶原,(PT,),時間延長,降低,熱傷害風險作為,(I),選擇較涼爽的工作時間和地點,(,晨跑前需喝水,).,經常喝涼水,(,不要超過,1.5,公升,/hr or 12,公升,/,天,),吃東西,(,蔬菜、水果、含鹽零嘴、電解質、碳水化合物、蛋白質、飲料,).,補充足量電解質,(salty snacks,salty soups,electrolyte beverages).,確保降溫設備,調整著裝配備,增加,熱傷害風險因素,(II),在士兵出現中暑現象仍繼續操練他們,食物剝奪,在訓練開始前二天未給予高溫和工作量的充足適應,在已有熱中暑傷害時仍未降低訓練的密度,在熱,分級上未調整適度的穿著,、裝備和休息時間,在晨跑前或操練時未給予充足水分,無效的態度和迷思,:,在訓練中操練他們直到崩潰是為了防止士兵真正上戰場時崩潰,“,在高溫環境下繼續操練他們是讓士兵提早適應沙漠環境,”,事實,:,在訓練時遵照,IAW,溫度預防手冊，則可讓士兵參與,01F,（救援伊拉克）,現
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