重症手足口病识别与救治-喻文亮ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症手足口病的识别与救治,南京市儿童医院急诊科/PICU 喻文亮,电子邮件：,重症手足口病的识别与救治南京市儿童医院急诊科/PICU,关于病因,二十几种病毒可致，主要为Cox.,Echo.,EV71,EV71含11个基因型，A，B,1-5,，C,1-5,我国08年重症均为EV71，基因型均为C,4,西太平洋地区EV71流行，以B,2,/B,4,/C,1,/C,2,/C,4,为主，其中C,2,可引起神经系统重症,关于病因二十几种病毒可致，主要为Cox.,Echo.,E,关于普通病例的诊断,发热、手足口臀皮疹可诊断,没有皮疹不宜诊断,口腔溃疡可帮助诊断。但单纯口腔溃疡不宜诊断。多种病毒细菌感染可致，误诊率高。,若有手足臀部任一处出现斑丘疹或疱疹，可诊断，伴发热，重症皮疹不典型。但一定要至少有一处有皮疹。,有皮疹但又不能确诊且有争议时，注意揉搓小儿手足部，观察有无沙粒感，若有，诊断；若无，观察。,关于普通病例的诊断发热、手足口臀皮疹可诊断,四个方面,如何识别重症,如何诊断重症,如何监护重症,如何救治重症,四个方面如何识别重症,重症病例,早识别、早治疗最为关键,不谈虎色变，不轻言没事,治疗要早，关键在脑,三岁以下，四天以内,超天不重即安全,重症病例早识别、早治疗最为关键,手足口症/咽峡炎,病毒侵袭,脑脊髓炎,脑,干,脑,炎,神经源性反应,心肺损害,后遗症或死亡,康复,有的发展极快，神经系统症状被忽视,手足口症/咽峡炎病毒侵袭 脑脊髓炎 脑干,手足口病（EV71）,脑膜脑炎、脑干脑炎,大量儿茶酚胺释放,血糖高,神经源性肺水肿,（肺出血）,心率快,手脚凉,血压高,呼吸快,精神差,嗜睡,呕吐、惊跳,抽搐、瘫痪,手足口病（EV71）脑膜脑炎、脑干脑炎大量儿茶酚胺释放血糖高,重症,危重症,住院,PICU,脑膜脑炎、脑脊髓炎,肺出血、脑疝,昏迷、循环衰竭,重症危重症住院PICU脑膜脑炎、脑脊髓炎肺出血、脑疝,EV71,病毒血症,侵入中枢神经系统,损害脑干,交感神经过度兴奋,儿茶酚胺大量释放,血中儿茶酚胺含量增高,全身血管收缩,体循环血液进入肺循环,神经源性肺水肿,肺出血,肺,动脉压增高,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡,易惊,口腔疱疹皮疹发热,EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶,神经系统严重表现,精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失；,危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。,我们的经验，有发热、皮疹、精神差或嗜睡即须腰穿，几乎100%合并病毒性脑膜脑炎,神经系统严重表现精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无,神经系统并发症诊断,神经系统一旦累及即为重症,脑膜脑炎：脑脊液异常+脑电图异常(尸检）,脑脊髓炎：肢体瘫痪+脑脊液异常,脑干脑炎：见后,轻重差异大,昏迷、脑水肿、脑疝-危重病例,神经系统并发症诊断 神经系统一旦累及即为重症,EV71引起的脑干脑炎,级：肌震颤（惊跳）或共济失调、5%留有永久后遗症。,级：肌震颤、颅神经受累、20%留有永久,后遗症。,级：肺出血、心肺功能衰竭、80%死亡、留 有永久后遗症。,EV71引起的脑干脑炎级：肌震颤（惊跳）或共济失调、5%留,江苏某市重症患儿,重症手足口病合并脑干脑炎I级,一例患儿四肢频繁抖动，震颤，胸壁细颤,诊断手足口病伴脑干脑炎,手足口病伴脑干脑炎I级：I级表现为肌阵挛、震颤，共济失调或两者均有,（NEJM 1999）,江苏某市重症患儿重症手足口病合并脑干脑炎I级一例患儿四肢频,江苏某市重症患儿,重症手足口病合并脑干脑炎II级,患儿，男，2岁。起病三天后出现烦躁不安，双眼斜视，手不能指鼻，鼻唇沟变浅，伸舌偏向一侧，讲话不清楚。,多个神经核受累，诊断为脑干脑炎II级。,手足口病合并脑干脑炎II级表现为肌震颤及颅神经受累，包括眼球运动障碍（眼球震颤、斜视、或凝视）及球神经麻痹（吞咽咽下困难、发音构音困难；面神经麻痹或减弱）（NEJM 1999）,强力脱水,江苏某市重症患儿重症手足口病合并脑干脑炎II级患儿，男，2,江苏某市重症病例,重症手足口病合并脑干脑炎III级，肺出血,患儿，女，14月，徐州籍，暂住*市。患儿6月5日起发热，逐渐升高，持续不退，热峰40，伴手足臀部红色皮疹，精神萎，6月7日起频繁呕吐，纳差，尿量偏少，6月7日入院6月8日晨又出现高热，反复呕吐，气急发绀，面色苍灰，意识模糊，双肺闻及湿罗音，转ICU，入科发现患儿口鼻腔涌出大量血性泡沫痰，心跳呼吸骤停，予心肺复苏后恢复自主心跳。但末梢循环差，尿少，低血压，顽固代酸，其后又发生四次心跳骤停，于下午四时死亡。,手足口病合并脑干脑炎III级为迅速出现心肺功能衰竭。肌阵挛，呼吸窘迫、紫绀、周围循环灌注不良、休克、昏迷、Dolls眼反射消失，呼吸停止。III级者几乎无一例外地出暴发性肺水肿及肺出血，部分病例短时间内死亡。（NJEM，1999）,江苏某市重症病例重症手足口病合并脑干脑炎III级，肺出血患,重症脑干脑炎合并深昏迷,目前国内遇到此类病儿多无办法,只能采取脱水、保护脑细胞,我院多选择放弃,亚低温？,重症脑干脑炎合并深昏迷目前国内遇到此类病儿多无办法,呼吸系统并发症,呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症,神经源性肺水肿（肺出血）,中枢性呼吸衰竭（如脑疝）,呼吸系统并发症呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症,神经源性肺水肿高危因素,高血糖,白细胞升高,急性迟缓性瘫痪（国内少）,三者共同构成神经源,性肺水肿高危因素,神经源性肺水肿高危因素高血糖,呼吸系统重症表现-肺出血,呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；,呼吸节律改变；,肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。,呼吸快,最先出现，最易发现，应密切观察,呼吸系统重症表现-肺出血呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、,呼吸系统重症表现-中柩性呼衰,呼吸节律不整,呼吸减慢,呼吸停止,呼吸系统重症表现-中柩性呼衰呼吸节律不整,循环系统重症表现,延髓血管运动中枢严重受损,心率增快（270次/分）或缓慢（有持续减慢），,四肢发凉（有时一侧凉），大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；,血压升高或下降。,心率快、手脚凉、血压高,为最常见的重症表现。,尸检无心肌炎,循环系统重症表现延髓血管运动中枢严重受损,早期识别,紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统、呼吸系统,将主要表现做到病历里打勾,嗜睡惊跳精神差,高热呕吐手脚凉,抽筋瘫痪呼吸快,早期识别紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统、呼吸系统嗜睡,如何监测,症状体征,生命体征：T、P、R、BP，呼吸次数自己数，每小时记录,嗜睡时间（精确到分)，瞳孔反射、GCS评分,末梢循环,入院四大检查（须第一时间）,白细胞,快速血糖,胸片,脑脊液,血气电解质,CVP、ABP,如何监测症状体征入院四大检查（须第一时间）,辅助检查,（一）末梢血白细胞,一般病例白细胞计数正常,重症病例白细胞计数可明显升高。,（二）血生化检查,部分病例ALT、AST、CK-MB轻度升高，,重症病例血糖可升高，凡肺出血者几乎无一例外存有血糖增高。,辅助检查（一）末梢血白细胞,辅助检查,（三）脑脊液检查,外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞）；,蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,辅助检查（三）脑脊液检查,辅助检查,（一）X线胸片（,凡住院患儿，每天听诊，每天摄片，直至病程满七天,）,双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。,辅助检查（一）X线胸片（凡住院患儿，每天听诊，每天摄片，直至,辅助检查,（二）核磁共振,以脑干、脊髓灰质损害为主。,（三）脑电图,部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。,（四）心电图,无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。,辅助检查（二）核磁共振,如何救治,如何救治,降颅压,控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获得救治最重要的环节。若控制住颅高压不再进展，根据其发病机制，应多能避免肺水肿肺出血等致命重症的出现。,我们的经验是，一旦发现患儿并发神经系统症状，须立即给予甘露醇治疗。若病儿须转运至上级医院，亦须先给予甘露醇降颅压后方可转院。,降颅压控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获得救治,强烈脱水,颅内高压,（降低颅内压、减轻细胞水肿）,20甘露醇25 ml/kg.次,20甘油果糖25 ml/kg.次,糖皮质激素,速尿12 mg/kg.次,3NaCL34 ml/kg.次,积极降颅压！,强烈脱水颅内高压（降低颅内压、减轻细胞水肿）,激素治疗有争议,甲基强地松龙1-2mg/（kgd）,氢化可的松3-5mg/（kgd）,地塞米松0.2-0.5mg/（kgd）,冲击剂量1530mg/kg.d,三天后减量，小剂量,若冲击治疗，持续静点两小时，加用洛赛克,重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）,激素治疗有争议甲基强地松龙1-2mg/（kgd）,抗惊厥,鲁米那：1015 mg/kg，46mg/kg.d,安定：0.3 mg/kg,咪唑安定：0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kg.h,氯硝安定：0.050.1mg/kg.次,水合氯醛：0.51ml/kg.次,注意气道分泌物,抗惊厥鲁米那：1015 mg/kg，46mg/kg.d,大剂量丙球,1g/kg.次2，2g/kg.次1,中和肠病毒并避免进一步扩散,文献报道有一定疗效,大剂量丙球1g/kg.次2，2g/kg.次1,循环受累的处理,循环受累时多出现心率增快、血压增高及四肢发凉。当心率及血压超过同年龄正常值两个标准差或20%时，需行相关处理。以下循环受累的处理均为我院手足口病ICU的处置常规。,循环受累的处理,手足口病并发高血压,EV71常并发顽固性高血压，须相机处理。该类患儿常伴有四肢湿冷，但可无循环不足，有时又伴循环不足，故应仔细判断循环征象，决定液体量。,予心痛定 0.25-0.5 mg/kg.次，Bid,若无效，用酚妥拉明2-5 ug/kg.min，iv gtt 维持,若无效，可用硝普钠0.5-8 ug/kg.min，iv gtt 维持，可从0.5 ug/kg开始，每隔10分钟判断是否有效，若无效，需逐步调高剂量，每一步骤调高0.5 ug/kg.min，直至血压有下降。,手足口病并发高血压EV71常并发顽固性高血压，须相机处理。该,手足口病伴心率增快,EV71感染常伴心率增快，安静状态下可达180-270次/分,米力农（首选，尤其是在血压偏高的情形下）：0.5 ug/kg.min 维持，相对安全，但起效可能相对较慢。或首剂负荷量给25 ug/kg.min10-20分钟内静脉滴注，10分钟后给予0.25-0.75 ug/kg.min维持。注意观察有无心律失常及低血压等副作用。,西地兰，饱和量0.03-0.04 mg/kg（2岁），首剂用一半量，6小时后1/4量q6 h,心得安，0.25-1.0 mg/kg/次，po,手足口病伴心率增快 EV71感染常伴心率增快，安静状态下可达,肺水肿肺出血,以下为我院手足口病ICU拟定的手足口病并发肺出血时即刻处置办法：,EV71感染所致肺出血,具有发热、精神差、呼吸促及右下肺炎的前驱症状,吐粉红色泡沫样痰或鲜红色血液自口鼻涌出,为神经源性肺水肿,肺水肿肺出血以下为我院手足口病ICU拟定的手足口病并发肺出血,肺水肿肺出血,即刻气管插管,选择压力控制通气模式首先将PEEP在8-12 cmH,2,O，PIP始终维持在PEEP+15 cmH,2,O。迅速接入呼吸机，若仍有出血，予立止血0.5-1支，气管内滴入，用复苏囊通气5-10次。,若出血仍有，且喷至Y型接口，再给予1：1000肾上腺素0.1 ml/kg，气管内滴入，用复苏囊通气5-10次，同时将PEEP调至12-16 cmH2O。,肺水肿肺出血即