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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,职工基本医疗保险制度,基本原则：,基本保障、广泛覆盖、,双方负担、统帐结合,基本保障：,基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，,筹资水平,要根据,财政和企业实际,承受能力确定,广泛覆盖：,基本医疗保险制度,覆盖,所有用人单位和职工,双方负担：,基本医疗保险费用由,单位和,个人共同合理负担,统帐结合：,建立医疗保险,统筹基金：,主要支付,住院,或,大额医疗费用,个人账户：,主要支付,本人门诊,或,小额医疗费用,第1页/共27页,职工基本医疗保险制度基本原则：基本保障：广泛覆盖：双方负担：,1,基本医疗保险制度介绍,基本医疗保险统筹帐户的支付,起付标准,最高支付限额,支付比例,在本市二级以下医疗机构，起付标准为,400,元,在本市二级医疗机构，起付标准为,650,元,转外地就医，起付标准为总医疗费用的,3%,，最少不低于,1000,元,上年度本市职工社会平均工资的,4,倍,一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付,统帐结合,个人账户,/,统筹基金,第2页/共27页,基本医疗保险制度介绍基本医疗保险统筹帐户的支付起付标准最高支,2,统筹基金与个人支付比例,不同级别医院报销比例,医院,比例,支付段,一级医院,二级医院,三级医院,统 筹,支 付,个 人,支 付,统 筹,支 付,个 人,支 付,统 筹,支 付,个 人,支 付,起付标准,5000,89%,11%,500115000,91%,9%,1500130000,93%,7%,30000-50000,94%,6%,第3页/共27页,统筹基金与个人支付比例 不同级别医院报销比例医院一级医院二级,3,支付情况,一级：,400,元,二级：,650,元,转外地：不低于,1000,元,统筹基金最高支付,5,万元,20,万（中国人寿承保）,大病救助基金支付,90%,由重大疾病保险支付,共付段,自付段,重大疾病保障,封顶线,起付线,15,万元,个人,和单,位负,担,10%,个,人,自,付,6%-11%,第4页/共27页,支付情况一级：400元二级：650元转外地：不低于1000,4,案例一,住院医疗费用支付情况如下：,一、个人帐户支付起付线以下部分,650,元,二、统筹基金按比例支付至最高限额,(2000,650)89%=,1201.5,元,门诊医疗费用全部个人自付,200,元,个人自付累计：,2000,1201.5+200=998.5,元,假设某位职工因疾病在*县人民医院进行了门诊和住院治疗，,门诊,200,元、住院花费,2000,元。,个人自付比例,45,%,第5页/共27页,案例一 住院医疗费用支付情况如下：假设某位职工因疾病在*县,5,案例二,某人因病住人民医院病房，住院,15,天，费用,6800,元，其中床位费,450,元，药品费,4090,元（其中乙类目录国产药品费用,600,元，甲、乙类目录以外的药品费用,100,元），一般检查费,410,元，特殊检查费,500,元，一般治疗费,1270,元，伙食费,80,元，此人自付的费用为多少？,第6页/共27页,案例二某人因病住人民医院病房，住院15天，费用6800元，其,6,全部个人自付的费用,：甲、乙类目录以外的药品费用,100,元；伙食费,80,元。小计,18,0,元。,先个人自付部分费用,：乙类用药,600*10%=60,元；特殊检查,500*20%=100,元，小计,160,元。,个人自付起付标准,：,650,元。,第7页/共27页,全部个人自付的费用：甲、乙类目录以外的药品费用100元；伙食,7,统筹基金和个人费用分担个人应付费用,：（,6800-,180,-160-,650,）*,9,%=,522.9,元,此人本次住院个人要负担的费用：,18,0+160+,65,0+,522.9,=,1512.9,元其余费用由市医保中心负担。,第8页/共27页,统筹基金和个人费用分担个人应付费用：（6800-180-16,8,1512.9,/6800,的启示,基本医疗保险只能是较低水平的医疗保险。,基本医疗保险制度的基本思路：低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合。,基本医疗保险范围之外的费用一般可通过商业保险等途径解决。,第9页/共27页,1512.9/6800 的启示基本医疗保险只能是较低水平的,9,难以实现的完美,社保黑洞,第10页/共27页,难以实现的完美社保黑洞第10页/共27页,10,解密黑洞,职工基本医疗保险不足知多少,不足,1-,社会保险不保的医疗药品,不足,2-,个人还须自付部分总结,不足,3-,社会保险不保的诊疗项目,不足,4-,社会保险不保的诊疗服务,不足,5-,无收入补助金,不足,6-,社会健康保险的未覆盖人群,第11页/共27页,解密黑洞职工基本医疗保险不足知多少不足1-社会保险,11,不足,1,社会保险不保的医疗药品,在住院期间，仅可以使用基本医疗保险,药品目录,中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付；,使用该目录中,“,乙类目录,”,，须自付,10%,的费用,第12页/共27页,不足1社会保险不保的医疗药品在住院期间，仅可以使用基本医疗,12,门诊，住院起付标准以下,个人支付部分,统筹基金支付需个人,按比例自付部分,门诊，住院大额医疗互助支付需个人,按比例自付部分,不足,2,个人还须自付部分总结,全部由个人支付,统筹基金支付，,个人也须负担一定比例,个人和个人账户自付,封顶标准,起付标准,第13页/共27页,门诊，住院起付标准以下个人支付部分不足2个人还须自付部,13,不足,3,社会保险不保的诊疗项目,在住院时，当大夫问您,“,这个换肝手术，若能使用高科技术移植手术，会增加手术的成功率，但是是社保不保项目,”,您准备好,可自由支配的住院手术医疗费用，住院前后追踪门诊,/,康复费用,，,及万一住院期间需转院治疗的救护车费用,吗？,第14页/共27页,不足3社会保险不保的诊疗项目在住院时，当大夫问您“这个换肝,14,不足,4,社会保险不保的诊疗服务,住院时不是只有,直接治疗费,还有,看护费,急救车费,高级床位费,营养费,恢复费,回,“,六大隐忧,”,医生红包费,请客费,第15页/共27页,不足4社会保险不保的诊疗服务住院时不是只有看护费急救车费高,15,不足,5,无收入补助金,在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有,.,家人生活费用的支出,收入中断的危机,因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况,希望最后能为家人留一笔爱的关怀,回,“,六大隐忧,”,第16页/共27页,不足5无收入补助金在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您,16,不足,6,社会健康保险的未覆盖人群,身为,个体业主,的您,，拥有一生受用的医疗保障没？,您,挚爱的小宝宝,，,拥有一生受用的医疗保障没？,您,挚爱的家人,，,拥有一生受用的医疗保障没？,社会健康保险的未覆盖人群：,包括非就业群体或职工家属，如幼儿，学生，老年退休人员，个体业主，乡镇企业职工基农民,回,“,六大隐忧,”,第17页/共27页,不足6社会健康保险的未覆盖人群 身为个体业主的您，拥有一生,17,社会保险与商业保险的对比,名称,社会统筹医疗保险,商业医疗保险,性质,社会保险,商业保险,实施,强制,自愿,资金来源,单位、个人,个人,资金运用,政府统筹使用管理,依法自主经营,缴费,以收定支,收支平衡,对价交换,视险情而定,作用,基本医疗需求,补充、多投多保,第18页/共27页,社会保险与商业保险的对比名称社会统筹医疗保险商业医疗保险性质,18,社保不给任何合同，只给交费记录,社保是否领到不知道，因为万一中途出事就没了,社保不能解决的：死得太早；半途而废（未能交全）；大病所需,第19页/共27页,社保不给任何合同，只给交费记录第19页/共27页,19,一位医保工作者如是说,:,医疗和制药科技的发达，尽管医保部门不予报销，但是也不得不用，活命比什么都重要！,怎么办？,第20页/共27页,一位医保工作者如是说:医疗和制药科技的发达，尽管医保部门不予,20,买与不买商业保险有天壤之别,社保黑洞必须要有商业保险来补充,第21页/共27页,买与不买商业保险有天壤之别第21页/共27页,21,商业保险,已有社会保险者,-,补充,无社会保险者,-,保障,第22页/共27页,商业保险已有社会保险者-补充第22页/共27页,22,健康时用身体赚钱，生病时用金钱换回健康。,财富不一定长久拥有，拥有健康却可以长久的拥有财富。,投资健康与投资智力同样的重要，智慧可以让我们去赚更多的钱，拥有健康的体魄才会让我们更轻松的享拥生活。,第23页/共27页,健康时用身体赚钱，生病时用金钱换回健康。第23页/共27页,23,疾病诚可怕，,治病价更高；,若为健康故，,万财皆可抛。,第24页/共27页,疾病诚可怕，第24页/共27页,24,帮您撑起健康之伞！,中国人寿三康保险,第25页/共27页,帮您撑起健康之伞！中国人寿三康保险第25页/共27页,25,国寿三康，加固健康；,享受阳光，欢乐无限！,第26页/共27页,国寿三康，加固健康；第26页/共27页,26,感谢您的观看！,第27页/共27页,感谢您的观看！第27页/共27页,27,
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