综合科疑难病例讨论课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理疑难病例讨论,欢迎各位领导莅临指导！,护理疑难病例讨论欢迎各位领导莅临指导！,无创呼吸机通气治疗慢阻肺合并呼吸衰竭的护理,后湖老年病科二病区,无创呼吸机通气治疗慢阻肺合并呼吸衰竭的护理 后湖老年病科二病,01,病历介绍,02,疑点及解析,03,难点及解析,目录,CONTENTS,01病历介绍02疑点及解析03难点及解析目录CONTENTS,病例介绍,9床 刘铭 男 85岁,住院号：6140840,诊断：,1.,慢性阻塞性肺病,2.,呼吸衰竭,3.,低蛋白血症,患者主诉：间断咳嗽、咳痰、喘气4年余，近一年来无明显诱因症状加重，咳白色粘稠痰液，并有喘息、气促，活动后加重。2017-01-05因受凉后咳嗽、喘息加重一天，以“慢性阻塞性肺病”收我科。,患者神志清楚，精神、饮食欠佳。尚能平卧休息，无发热，无胸痛、心慌，无四肢水肿，口唇甲床紫绀，大小便正常，皮肤完好。,既往史：高血压I期，颈椎病，有吸烟史20余年、现已戒烟，有近日外出活动增大，未注意合理饮食、休息。,病例介绍,病例介绍,入院查体：,T:,36.7，,P:,85次/min，,R:35,次/min，,BP:,120/60mmHg,Spo,2:,85%,随机血糖：5.9mmol/l,身高：,175cm,体重：,80kg,生活自理能力评分,:,35分,跌倒评分,:,35分,皮肤评分,:,17分,诊疗计划：1.完善相关检查：急查血气、生化、血常规、心电图、痰培养。,2.给予抗炎、平喘、祛痰、呼吸兴奋剂等药物支持治疗，持续无创呼吸机辅助呼吸。,病例介绍,呼吸系统解剖,呼吸系统解剖,7,2,概念,慢性阻塞性肺疾病（简称,COPD,）：是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，,气流受限不完全可逆,，呈进行性发展。,COPD,主要累及肺脏，也可引起肺外的不良效应。,1,1,内科护理学 人民卫生出版社 第五版 第五章 第七节,75,页）,72概念慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）：是一种具有气流,COPD,病理,气道,炎症,气道,阻塞,气道,结构,改变,增加炎症细胞数量/活性:,-,中性粒细胞,-,巨噬细胞,-,CD8+,淋巴细胞,提高,IL-8,TNF,LTB,4,上皮增生,腺体过度增大,杯状细胞变形,气道纤维化,COPD病理气道气道气道增加炎症细胞数量/活性:上皮增生,9,肺实质破坏,肺泡牵拉肺泡牵拉作用消失,弹性回缩力下降作用消失,弹性回缩力下降,炎症刺激，蛋白酶,-,抗蛋白酶失衡，蛋白酶导致肺组织结构功能破坏，肺泡牵拉作用消失，弹性回缩力下降,9肺实质破坏肺泡牵拉肺泡牵拉作用消失炎症刺激，蛋白酶-抗蛋白,10,概念,呼吸衰竭（简称呼衰）：是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。明确诊断需依据动脉血气分析。,呼衰分为,I,型、,II,型呼衰。,I,型呼衰,PaO2,60mmHg,，,PaCO2,降低或正常。（仅有缺氧，无二氧化碳潴留）,II,型呼衰,PaO2,60 mmHg,，,PaCO2,50 mmHg,。（既有缺氧，又有二氧化碳潴留,）,2,2,内科护理学 人民卫生出版社 第五版 第五章 第七节,75,页,10概念2内科护理学 人民卫生出版社 第五版 第五章 第,呼衰病理生理改变及发生机理,主要病理生理改变：缺,O,2,和,CO,2,潴留,发生机制：,1.,肺通气不足,2.,通气/血流（,V/Q),比例失调,3.,肺内动-静脉解剖分流增加,4.,弥散障碍,5.,氧耗量增加,呼衰病理生理改变及发生机理主要病理生理改变：缺O2和CO2潴,综合科疑难病例讨论课件,疑点一：,为什么慢阻肺合并呼衰的患者要进行无创辅助通气？,疑点一：,无创呼吸机的优点,优点,方便,安全,避免大创,伤性治疗,降低并发,症发生率,COPD所致呼吸衰竭常规治疗很难有效改善缺氧和二氧化碳潴留状态，有创机械通气创伤大，并发症多，应首选无创呼吸机通气治疗,3,3,尚愚.肖金玲.吕福祯等.无创通气治疗慢阻肺阻塞性肺疾病急性发作合并呼吸衰竭的疗效观察J，哈尔滨，医科大学学报.2012.46（2）：158-159,无创呼吸机的优点优点方便安全避免大创降低并发COPD所致呼吸,无创呼吸机的工作原理,1,、涡轮泵供给气体压力,2,、呼吸机阀门与泵调节压力大小,3,、气体通过单向阀进入面罩,无创呼吸机的工作原理1、涡轮泵供给气体压力2、呼吸机阀门与泵,1、改善呼吸肌做功环境,2、肺泡复张,3、降低气道阻力,4、改善CO2潴溜、缺氧,无创呼吸机对呼吸功能的影响,无创呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能的治疗手段,4,4,吴红霞,范秋霞.BiPAP呼吸机治疗 COPD合并型呼吸衰竭的观察及护理 J.护理研究,20,12,22(4A):983.,无创呼吸机对呼吸功能的影响 无创呼吸机是一种能代替、控制或,呼吸机治疗的效果,1,2,3,皮肤的改变：甲床、面色红润,血氧饱和度：,90-95%,血气分析,:Pao,2,:88mmHg Paco,2,：,40mmHg,治疗前,治疗后,呼吸机治疗的效果123皮肤的改变：甲床、面色红润血氧饱和度：,疑点二：,为什么该患者要进行营养支持？,2024/11/12,疑点二：2023/9/20,一,二,三,长期使用呼吸机，急性期给予静脉营养，不能经口进食,最终导致食物摄入不足。,患者使用抗生素引起菌群失调，使胃肠功能受损,不能进行营养吸收,慢阻肺患者静息能量的消耗比正常人增加,15%-20%,，使患者处于高代谢状态，加速能量消耗和分解,患者为什么要进行营养支持,一二三长期使用呼吸机，急性期给予静脉营养，不能经口进食患,难点一：,对该患者如何进行营养支持干预？,2024/11/12,难点一：2023/9/20,营养支持干预,营养支持方法：,静脉营养支持：静脉输注包含葡萄糖、白蛋白、长链脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的营养液。,肠内营养支持：口服营养餐。,营养支持干预营养支持方法：,营养状况指标主要参考,治疗前,1.体重,80 kg,2.上臂肌围,30cm,3.三头肌皮褶厚度（,TSF,）,0.56cm,4.血清总蛋白,64g/L,5.血清白蛋白,28.3g/L,6.血清前白蛋白,156mg/L,7.血红蛋白（,Hb,）,147g/L,该病人治疗前,营养状况指标主要参考 治疗前1.体重80 kg2.上臂肌围3,营养评分表,评分,4,分，请营养科会诊，制定营养治疗方案，根据统计每日所需热量为,1800kcal,，每日需碳水化合物,247.5g,、蛋白质,67.5g-92.8g,之间,.,以易消化流质、半流质为主。如菜叶、蛋花、烂面条、瓜果、鱼豆制品等。,营养评分表评分 4分，请营养科会诊，制定营养治疗方案，根,定制食谱,定制食谱,体重,(kg),上臂肌围,(cm),三头肌皮褶厚度,(cm),血清总蛋白,(62-85g/L),血清白蛋白,(35-53g/L),血清前白蛋白,(100-400mg,/L),血红蛋白,(,男：,130-175g/L),治疗前,80,30,0.56,56,28.3,156,136,治疗后,82,35,0.67,71.1,37,236,138,营养支持前后对照,项目,前后,营养支持前后对照项目前后,腹泻,:,观察大便情况，有无腹部不适。,反流,:,采取抬高卧位、给予胃动力药,后症状缓解。,预防误吸,:,误吸评分、喂食抬高床头，速度宜慢,预防并发症,腹泻:观察大便情况，有无腹部不适。反流:采取抬高卧位、给予,难点二：,如何用护理手段解决人机对抗的问题？,2024/11/12,难点二：2023/9/20,人机对抗：患者与呼吸机对抗（简称人机对抗）实质上是呼吸机和自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的异常人机关系，是机械通气（,MV,）的最常见的重要问题之一。,概念,人机对抗：患者与呼吸机对抗（简称人机对抗）实质上,【5】,吴燕，,ICU,慢阻肺患者机械通气时与呼吸机对抗的原因及防治对策，临床肺科杂志,2013,年,2,月 第,13,卷第,2,期,人机对抗的判断,【5】,：,1,2,3,4,患者机械通气的过程中出现烦躁不安,呼吸困难,呼吸节律呼吸动度不规则,血氧饱和度下降,心率增快,血压升高,呼吸机发出报警声,【5】吴燕，ICU慢阻肺患者机械通气时与呼吸机对抗的原因及,11/12/2024,无创呼吸机人机对抗的原因：,舒适感差,清理呼吸道无效,烦躁,呼吸同步性差、面罩压迫,痰液增多、排痰困难造成的咳嗽次数增多,睡眠障碍、言语表达障碍、合理镇静,9/20/2023无创呼吸机人机对抗的原因：舒适感差清理呼吸,舒适感差：呼吸同步性差、面罩压迫,护理措施,：,1.,呼吸同步性差：指导患者行深而慢的节律呼吸,:,用鼻吸气嘴呼气，可对患者喊“吸 呼 吸 呼”口令，教会患者随着呼吸机送气而吸气，使自己呼吸与呼吸机同步。,2.,面罩压迫：面部使用减压贴，定时解除面罩压迫（饮食水、雾化吸入时、每,4,小时改鼻导管,5-10min,给氧,1-2L/min,）,呼吸机的,ST,模式具有主动呼吸与被动呼吸功能，在患者有自主呼吸的时候，通过患者的自主呼吸来触发呼吸机