血液净化的原理适应症课件

,Mastertitelformat bearbeiten,Mastertextformat bearbeiten,Text,Fresenius,Medical Care,THE RENAL COMPANY,Page,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Clinical&Training,血液净化的原理及适应症,费森尤斯医药用品（上海,),有限公司,陈,光,18181990552,大纲,一、,CRRT,定义及优点,二、血液净化原理,三、滤器相关参数意义,四、,CRRT,的临床应用,时间大约为,50min,大纲,一、,CRRT,定义及优点,二、血液净化原理,三、滤器相关参数意义,四、,CRRT,的临床应用,肾脏的排泄功能,是维持体内平衡所必需的,调节电解质水平,清除废弃物,排出过多的液体,调节酸,/,碱平衡,尿素和肌酐,CRRT,概念,C,ontinuous,R,enal,R,eplacement,T,herapy,连续性肾脏替代治疗,CRRT,概念,CRRT,是一种在几小时，甚至几天的时间里,连续不断的,，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的,平衡,，,清除,部分对身体有害的成分，从而,替代,部分肾脏功能的体外,血液净化,治疗方法,。,目前,最常用的模式是,CVVH,和,CVVHDF,。,Text,Text,Text,IHD,间断血透,SLED,长时低效透析,PD,腹膜透析,HP,血液灌流,PE,血浆置换,Hybrid,杂合式,CRRT,连续性肾脏,替代治疗,Acute Renal Failure in Critically Ill Patients.,JAMA,2005;294:813-818.,接受肾脏替代治疗的危重,AKI,患者起始的血液净化模式：,连续性肾脏替代治疗,（,Continuous Renal Replacement,Therapy,CRRT,）,间断血液透析,（,Intermittent Hemodialysis,IHD,）,腹透,（,Peritoneal Dialysis,PD,）,及,长时低效透析,（,Sustained Low Efficiency Dialysis,SLED,）,80.0%,16.9%,3.2%,血液净化是治疗,AKI,的重要方式,CRRT,的特点、及优越性,CRRT,是缓慢、连续排除水分，模拟肾的排泄功能。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重,AKI,患者的预后。,更好,的血液动力学稳定性,更好的溶液控制能力和清除多余水分,累积的更好溶质清除性,维持尿排泄并保存残余肾功能,清除炎症介质,改善营养支持,血液净化原理,一、,CRRT,定义及优点,二、血液净化原理,三、滤器相关参数意义,四、,CRRT,的临床应用,分子量越大，清除率越低,分,子,/,溶质转运,扩散,/,弥散作用,Diffusion(主要清除小分子）,对流作用,Convection（主要清除中大分子）,吸附作用,Adsorption（主要清除大分子,）,液体转运机理,超滤作用 Ultrafiltration(脱水,),转运原理-驱动力的不同,超滤,液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜移动,压力梯度的产生迫使血浆内的水穿过半透膜。,废液泵产生负压（拉力）,血泵产生正压（推力）,TMP,液体量减少,压力梯度,TMP,跨膜压,由软件进行计算,用于测量过滤器性能的一种安全指标,建议,TMP,约为,+300,+400 mmHg,TMP,增高,蛋白质沉积或纤维凝血,TMP=,废液压,过滤器压,+,回输压,-,2,正压,负压或,正压,血液腔与液体腔之间的压力差,弥散,影响弥散的因素：,浓度梯度,血液流速（,QB）,透析液流速（,QD）,分子体积,过滤器特征,膜的类型、厚度、表面积,血泵,溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动,滤器的结构,透析液入口,透析液出口,血液出口,血液入口,横断面,纤维中空膜,膜外：透析液,膜内：血液,小分子物质的清除,氯化钠 Sodium Chloride 58.5,尿素 Urea 60,磷酸 Phosphate Acid 96,肌酐 Creatinine,113,尿酸,Uric Acid,168,葡萄糖,Glucose 180,对流,废液泵把液体和溶质从血液中拖拽出来。,清除的液体被替换进入血液,溶质的拖拽取决于分子量和膜的特征,液体,+,溶质,中分子物质的清除,多肽,Peptide A 778,维生素B12 Vitamin B12 1355,菊糖 Inulin 5200,微球蛋白 B2-microglobulin,11800,大分子物质的清除,肌红蛋白 Myoglobin 17000,因子D Factor D 24000,白介素1 Interleukin-1 31000,蛋白酶 Pepsin,35000,肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,白蛋白,Albumin 66000,免疫球蛋白,G IgG 160000,滤器相关参数意义,一、,CRRT,定义及优点,二、血液净化原理,三、滤器相关参数意义,四、,CRRT,的临床应用,筛滤系数,描述超滤过程中（即对流）膜对溶质的通透性,通透性随着分子量的增加而降低,膜的截止点,-,只有,10%,的溶质能够通过时溶质的分子量,与,IHD,典型使用的低流量膜相比，血液过滤器有更高的截止点,筛滤系数,10,2,10,3,10,4,10,5,肌酐,2,微球蛋白 白蛋白,1,0.5,0,肾小球的基底膜,物质通过膜的能力,清除率定义,超滤系数（,Kuf,）,Fresenius,聚砜膜,血液滤过器,滤出液流速,(Q,B,=150;TMP 70 mmHG),Ultraflux AV 400S,Ultraflux AV 600S,Ultraflux AV 1000S,治疗模式：,CVVH,;CVVHD;CVVHDF,Ultraflux,是专门,根据,CRRT,的要求,来,设计的,！,有效,表,面积,填充容量,0,7,m,2,1,4 m,2,1,8 m,52 ml,100 ml,130 ml,1 300 ml/h,2 500 ml/h,3300 ml/h,Harnstoff,(60),100,Kreatinin,(113),B12,(1.355),Inulin,(5.200),Myoglobin,(17.500),Albumin,(65.000),1.000,10.000,Molek.-gew.,Sieb-,koeff.,膜内径和数量决定了滤过器的筛选,质量,Ultraflux-,滤器,的筛选系数,对于低分子量物质,:,清除率,=,滤过,率,膜所能阻断的物质分子量：,30.000,道尔顿,Ultraflux,-,膜允许象细胞因子和败血症介质等物质通过,.,然而，膜能保证仅少量蛋白,丧失,Sorrentino et al.(2011),最新的研究证明：,AV1000S,仅仅在间歇透析（,58h,）的模式下，肌红蛋白的清除率远远高于过去所有的临床研究。,Ultraflux,AV1000S,流动蒸汽消毒,每个过滤器用热的蒸汽,(121C),持续漂洗,15 min,用消过毒的空气干燥，然后用特殊消过毒的盖子密封起来,用一个检验完整性的试验以确保过滤器的功能,没有血液渗漏的危险,.,无孔道充填物,(,甘油,水 等,.),与其它膜相比，,Fresenius,聚砜膜在没有孔道充填物,的情况下仍是稳定的,.,Ultraflux,血液滤过器的消毒,CRRT,的临床应用,一、,CRRT,定义及优点,二、血液净化原理,三、滤器相关参数意义,四、,CRRT,的临床应用,CRRT,非肾脏适应症,目前，CRRT从最初的治疗肾脏疾病扩展到非肾脏疾病。,在重症监护病房（ICU），CRRT更广泛应用于A,KI,、全身炎症反应综合征（SIRS）、胰腺炎、横纹肌溶解、挤压综合征、烧伤、药物中毒、严重的电解质紊乱、脓毒血症（Sepsis）、急性呼吸窘迫症（ARDS）、多脏器功能衰竭（MODS）和充血性心力衰竭的治疗,是当今危重症患者治疗的手段之一,。,急性,肾损伤（,AKI,）,的定义,符合以下情况之一者即可被诊断为,AKI：,48,小时内,Scr,升高超过,26.5,mol/L(0.3mg/dl),；,Scr,升高超过基线,1.5,倍,确认或推测,7,天内发生,；,尿量,0.5ml/（kg,h），,且持续,6,小时以上。,采用,KDIGO,推荐的定义,KDIGO,2011,Acute renal failure in critically ill patients:A multinational,multicenter study.,JAMA,2005;294:813-818.,各种病因,AKI,发生的比例,肾性适应症,容量超负荷,血钾过高,代谢性酸中毒,尿毒症的症状或体征,进行性的,氮,血症没有尿毒症,非,肾脏适应症,目前，CRRT从最初的治疗肾脏疾病扩展到非肾脏疾病。,在重症监护病房（ICU），CRRT更广泛应用于A,KI,、全身炎症反应综合征（SIRS）、胰腺炎、横纹肌溶解、挤压综合征、烧伤、药物中毒、严重的电解质紊乱、脓毒血症（Sepsis）、急性呼吸窘迫症（ARDS）、多脏器功能衰竭（MODS）和充血性心力衰竭的治疗,是当今危重症患者治疗的手段之一。,Mkt LBS 2013,34,适应症：横纹肌溶解,肌肉纤维的分解,有毒的,细胞成分,肌红蛋白释放到循环中,结果,导致,:,低血容量,血钾过,高,代谢性酸中毒,急性肾功能衰竭,弥散性血管内凝血,DIC,肌细胞“肌肉”坏死,肌,肉细胞溶解,Mkt LBS 2013,35,横纹肌溶解的,CRRT,治疗目的,控制高钾血症,维持电解质及酸碱平衡,维持液体平衡,通过,CRRT,清除肌红蛋白（,17000D,），减少对肾脏的进一步损害,急性坏死性胰腺炎,定义：急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，,进而导致心血管，肝、肾功能不全。,临床表现,（,1,）休克：,患者常出现休克症状如血压下降等,（,2,）恶心、呕吐,（,3,）发热,:,合并炎症感染者出现高热。,（,4,）水电解质及酸碱失衡,患者有不同程度的脱水，重症胰腺炎常伴有代谢性酸中毒、低钙血症、血糖升高、低血钾、低血镁。,（,5,）多脏器功能不全,临床治疗,胰腺毒性物质进入血循环后，可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。,清除肺间质水肿，改善组织的氧利用。,调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。,输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。,纠正高热,衰竭脏器的支持治疗。,清除废弃物,排出多余液体,清除废弃物，调节酸碱平衡,排出多余液体,降温,代替肾功能,