ACS的抗血小板药物治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,SUMMER TEMPLATE,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ACS的抗血小板药物治疗,ACS的抗血小板药物治疗ACS的抗血小板药物治疗ACS的抗血小板药物治疗陈纪林教授,北京阜外心血管病医院,冠心病研究室主任,2动脉粥样硬化血栓病:世界上首位死亡原因*动脉硬化血栓病,(血管性疾病)感染性疾病肺部疾病癌症暴力死亡爱滋病死亡数(x 106)Murray et al.Lancet 1997;349:1269-1276.0246810121416*世界8个发达和发展中地区3,ACS的抗血小板药物治疗ACS的抗血小板药物治疗ACS的抗血,ACS的抗血小板药物治疗课件,ACS的抗血小板药物治疗课件,ACS的抗血小板药物治疗课件,ACS的抗血小板药物治疗课件,动脉粥样硬化血栓形成的危险因素,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化血栓形成的临床表现(心梗,中风,血管性疾病),年龄,肥胖,糖尿病,高脂血症,高凝状态,高血压,遗传,感染?,高半胱氨酸血症,生活方式(例如,吸烟,饮食,缺乏锻炼),性别,American Heart Association.Heart and Stroke Facts:1997 Statistical Supplement;Wolf.Stroke 1990;21(suppl 2):II-4II-6;Laurila et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913;Grau et al.Stroke 1997;28:1724-1729;Graham et al.JAMA 1997;277:1775-1781;Brigden.Postgrad Med 1997;101(5):249-262.3,6,动脉粥样硬化血栓形成的危险因素动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形,动脉粥样硬化形成,危险因素,吸烟,高血压,高脂血症,其他(糖尿病,凝血功能异常,高半胱氨酸血症等。),脂 纹,动脉粥样硬化斑块,7,动脉粥样硬化形成 危险因素 脂 纹动脉粥样硬化斑块7,动脉粥样硬化血栓形成:病理过程,阻塞,急性事件,栓塞,慢性缺血,动脉粥样,硬化斑块,斑块产生裂隙或完全破裂,血栓与粥,样斑块融合,血栓形成,稳定性斑块,8,动脉粥样硬化血栓形成:病理过程阻塞急性事件栓塞慢性缺血动脉,动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,危重的,下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,不稳定性,心绞痛,ACS,ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,9,动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪,ACS与动脉粥样血栓形成性疾病,ACS:动脉粥样硬化血栓形成所致的疾病表现,急性冠脉综合征的潜在机制：,包括斑块的破裂,继发血栓行成,引起冠脉部分或完全闭塞,10,ACS与动脉粥样血栓形成性疾病ACS:动脉粥样硬化血栓形成所,动脉粥样血栓形成性疾病中血小板的作用,11,动脉粥样血栓形成性疾病中血小板的作用11,斑块破裂导致动脉粥样血栓形成,Adapted from:Falk E,et al.Circulation,1995;92:65771.,巨噬细胞,组织因子,纤维蛋白,聚集的血小板,血流,12,斑块破裂导致动脉粥样血栓形成Adapted from:Fa,Fuster V et al,NEJM,1992;326:310318,Davies MJ et al,Circulation,1990;82(Suppl II):II38,II,46,脂质池,巨噬细胞,内部 张力,外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,附壁,血栓,阻塞性血栓,动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成的样例,Fuster V et al NEJM 1992;326:3,血小板的作用,动脉粥样硬化斑块的破裂或者侵蚀暴露出病变部位的致栓性核心，导致血小板粘附、聚集及血栓形成,1,大的破裂一般导致大的血栓形成，大血栓完全闭塞血管，导致急性事件,2,较小的破裂可能导致附壁血栓，部分或者暂时阻塞动脉，导致急性缺血，其后有助于动脉粥样血栓形成的进展,2,血小板产生几种炎性介质，在动脉粥样硬化的发展中可能起重要作用,3,1.,Ferguson JJ.,The Physiology of Normal Platelet Function,.In:Ferguson JJ,Chronos N,Harrington RA(Eds).,Antiplatelet Therapy in Clinical Practice,.London:Martin Dunitz;2000:pp.1535.,2.,Falk E,et al.Circulation,1995;92:65771.,3,.,Libby P,Simon DI.,Circulation,2001;103:171820.,14,血小板的作用动脉粥样硬化斑块的破裂或者侵蚀暴露出病变部位的,血小板产生的炎症调节因子,1.,Libby P,Simon DI.,Circulation,2001;103:171820.2.von Hundelshausen P,et al,.,Circulation,2001;103:17727.3.Wever RMF,et al,.,Circulation,1998;97:10812.4.Hermann A,et al,.,Platelets,2001;12:7482.5.Robbie L,Libby P.,Ann N Y Acad Sci,2001;947:16779.,P,选择素,一氧化氮,3,作用于单核细胞、白细胞、内皮细胞和平滑肌细胞,CD154,(CD40,配体),1,4,调节巨噬细胞和平滑肌细胞功能,RANTES,2,影响巨噬细胞粘附于内皮细胞,血小板第4因子,4,介导应力抵抗的单核细胞内皮细胞俘获,血小板,血小板源生长因子,(PDGF),1,诱导平滑肌细胞增殖,血栓反应蛋白,1,与细胞表面受体相互作用,15,血小板产生的炎症调节因子1.Libby P,Simon,血小板和动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病的预防,血小板在血栓形成中起着中心和关键的作用,在动脉粥样硬化斑块上启动血栓形成,抗血小板药物可阻止破裂斑块表面富含,血小板的血栓形成,预防血栓形成可预防各类急性血管性事件(MI,IS,PAD)的发生,16,血小板和动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病的预防血小板在血栓形成中,动脉粥样硬化的四条防线,防发病：,多重危险因素控制,防事件：,稳定斑块/抗栓,防后果,防范与减轻事件后果,胸痛中心/绿色通道,防复发：,二级预防,17,动脉粥样硬化的四条防线17,预防对策,生活方式调整,少吃多活动，戒烟少酒，心理健康,危险因素控制,高血压、高血脂和糖尿病,抗栓,抗凝血酶和抗血小板药物,18,预防对策生活方式调整18,粘附的血小板,19,粘附的血小板19,血小板聚集,形成血栓,血小板的粘附和激活,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤,的内皮表面并被激活,血小板,内皮细胞,内皮下腔,血小板粘附到内,皮下腔,血小板血栓,20,血小板聚集血小板的粘附和激活 血流中的正常血小板 血小板粘附,血栓栓子,血管壁损伤,血小板附着,血小板激活,血小板聚集,血栓栓子的形成,21,血栓栓子血管壁损伤血栓栓子的形成21,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,TxA,2,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,22,血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原TxA2纤维蛋白结合位点A,血小板功能的药物干预,血小板聚集,抑制剂,GPllb/llla,拮抗剂,血小板聚集,血小板粘附,斑块破裂,水蛭素,肝素,噻氯匹定,氯吡格雷,阿司匹林,血小板激活的介导剂,凝血酶,ADP,TxA2,23,血小板功能的药物干预血小板聚集GPllb/llla血小板聚集,目前主要的抗血小板药物,药物 作用机制 效果 副反应 临床应用,阿司匹林,TxA,2,心肌梗死、脑卒中,和不稳定心绞痛的,II级预防,双嘧达莫,cAMP,脑卒中的II级预防(?),噻氯匹定,ADP与其,TIA、脑卒中和外周,受体结合 动脉疾病的II级预防,24,目前主要的抗血小板药物药物 作用机制 效果 副反,波立维,-新型的抗血小板药物（新型ADP受体拮抗剂）,波立维,（,氯吡格雷）,H,S,Cl,H,2,SO,4,N,COOCH,3,选择性抑制ADP与血小板上受体的结合及抑制由,ADP介导的糖蛋白IIb/IIIa受体的活化,比阿司匹林更为有效而安全性优于前者,25,波立维-新型的抗血小板药物（新型ADP受体拮抗剂）波立,通过选择性抑制,ADP,与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程,波立维,阻断,ADP,受体,ADP,ADP,纤维蛋白原结合位点,波立维,波立维,纤维蛋白原结合减少,纤维蛋白原,血小板,26,通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程,波立维,作用机制的意义,特异性针对血小板ADP受体,作用于血小板介导的血栓形成中的关键因素ADP,对环氧化酶、凝血酶合成酶或腺苷和cAMP的摄取无影响,临床前和临床研究中，比阿司匹林更有效,副反应发生率低,*Herbert et al.Cardiovasc Drug Rev 1993;11:180-198.,27,波立维作用机制的意义特异性针对血小板ADP受体*Herber,波立维,的药效学(75mg),参 数,起效时间2小时,ADP诱导的血小板聚集的 4060,最大抑制率,出血时间 基线的12倍,恢复正常时间（作用结束）7天,28,波立维的药效学(75mg)28,波立维,的药物动力学,参 数,吸收 快速，不受食物和制酸剂影响,代谢 在肝脏中快速代谢,循环中的代谢产物包括碳酸衍生,物(SR26334无活性)和活性代,谢产物(无法在循环中测及),达到血浆峰浓度时间 1小时(SR26334),29,波立维的药物动力学参 数29,波立维,的药效学,下列因素对药效无显著,影响,-年龄,-性别,-肾功能不全(轻度),-食物摄入,波立维,和以下药物无,相互作用,-阿替洛尔,-硝苯地平,-地高辛,-西米替丁,-苯巴比妥,-制酸剂,30,波立维的药效学下列因素对药效无显著波立维和以下药物无 30,氯吡格雷的药理学,(I),1,吸收(口服):,快速，不受食物或者抗酸药物影响,代谢:快速和广法的肝脏代谢,半衰期:8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为710 天),排泄:5 天后 50%出现在尿中，46%通过大便,标准剂量:75 mg每天一次,负荷剂量300 mg 能快速起作用,3小时内提供全部的抗血小板效果,1.,Jarvis B,Simpson K.,Drugs,2000;60:34777.,31,氯吡格雷的药理学(I)1吸收(口服):快速，不受食物或者,氯吡格雷的药理学,(II),1,氯吡格雷与心血管病人任何经常处方药物没有明显的不良药物-药物相互作用,;在同时服用其他药物的病人，氯吡格雷超过阿司匹林的好处依然维持,当与其他抗血栓药物(华法林、肝素等)同时应用时，应当注意,1.,Jarvis B,Simpson K.,Drugs,2000;60:34777.,32,氯吡格雷的药理学(II)1氯吡格雷与心血管病人任何经常处方,波立维,抗血小板聚集的作用,5M ADP抑制%,波立维75mg,噻氯匹定500mg,-10,0,10,20,30,40,50,60,7 天,28 天,安慰剂,Ref:Herbert,et al.Cardiovasc Drug Rev 1993;11:180-198,33,波立维抗血小板聚集的作