临床诊断与思维步骤专家讲座

,*,诊 断 步 骤,1、调查研究，搜集资料,伎俩：问诊,体格检验,特殊化验与检验,要求：真实性,系统性,完整性,临床诊断与思维步骤专家讲座,第1页,2、归纳分析，形成印象,依据：病史问询,体格检验,化验、器械检验结果,治疗经过 归纳临床特点,结合：已学理论知识,已往临床经验 初步诊疗,临床诊断与思维步骤专家讲座,第2页,3、验证或修正诊疗,深入检验,最终确诊（注意检验针对性）,诊疗性治疗,临床诊断与思维步骤专家讲座,第3页,诊疗步骤,真实性,系统性,完整性,临床诊断与思维步骤专家讲座,第4页,临床思维方法,定义,：,对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中一系列思维活动，由此认识疾病、判断判别，做出决议一个方法,。,临床诊断与思维步骤专家讲座,第5页,临床思维两大要素,临床实践：,即床旁接触病人，经过问诊、体检和诊疗操作，发觉问题、处理问题方法。,科学思维：,对实践取得资料整理加工、分析综合过程,临床诊断与思维步骤专家讲座,第6页,临床思维步骤,从解剖观点，有何结构异常？,从生理观点，有何功效改变？,从病理生理观点，提出病理改变和发病机制可能性。,考虑几个可能致病原因。,考虑病情轻重，勿放过严重情况。,临床诊断与思维步骤专家讲座,第7页,提出12个特殊假说。,检验该假说真伪，权衡支持与不支持症状体征。,寻找特殊症状体征组合，进行判别诊疗。,缩小诊疗范围，考虑诊疗最大可能性。,提出深入检验及处理办法。,临床诊断与思维步骤专家讲座,第8页,临床诊断与思维步骤专家讲座,第9页,临床诊断与思维步骤专家讲座,第10页,诊疗思维中注意问题,现象与本质,主要与次要,局部与整体,经典与不经典,临床诊断与思维步骤专家讲座,第11页,造成临床表现不经典原因有,1）年老体弱患。,2）疾病晚期患者。,3）治疗干扰。,4）各种疾病干扰影响,5）婴幼儿。,6）器官移位者。,7）医生认识水平等。,临床诊断与思维步骤专家讲座,第12页,病史资料不完整、准确,观察不细致,检验结果有误差,先入为主，主观臆断,医学知识不足，缺乏临床经验,症状、体征不显著,伪病,临床误诊原因,临床诊断与思维步骤专家讲座,第13页,临床诊疗种类、内容与格式,一、临床诊疗种类：,直接诊疗：病情简单直观，无需特殊检验即能明确诊疗。,排除诊疗：临床症状体征不经典，有各种可能疾病，经过检验分析，不难发觉不符合之处，给予排除。,判别诊疗：诊疗难以明确，需不停搜集新资料给予判别。,临床诊断与思维步骤专家讲座,第14页,临床诊疗种类、内容与格式,二、临床诊疗内容与格式,病因诊疗（分型与分期）：风湿性心脏病,病理形态诊疗（病了解剖）：二窄与关闭不全,心脏扩大,病理生理诊疗（功效诊疗）：心功效级,（心衰级）,并发症：房颤,伴发症：肠蛔虫,临床诊断与思维步骤专家讲座,第15页,临床综合诊疗,有些疾病一时难以明确诊疗，临床上常以其突出症状或体征为主题“待诊”方式来处理，,如：发烧待查（诊）、腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，,尽可能依据搜集资料分析综合，提一些诊疗可能性，按可能性大小排列，反应诊疗倾向性。,如：发烧待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。,临床诊断与思维步骤专家讲座,第16页,病 例,患者男，19岁。主因腹痛，腹泻，脓血便4天，粪常,规异常，以“急性细菌性痢疾”收住院，入院当日出,现左下肢麻木，以膝关节以下为著，行走后加重，,入院后第2天出现右下肢麻木及双手支撑后麻木感，,休息能够缓解。无发烧，咽痛，头痛，头晕等症状。体检：双上肢手套样感觉障碍，双下肢短袜型感,觉障碍，双膝腱反射减弱。病变区无压痛，肌力正,常。,临床诊断与思维步骤专家讲座,第17页,脑脊液生化及常规检验正常。腰椎片正常。粪常规：白细胞15个/高倍视野，红细胞3-5个/高倍视野。血常规：白细胞5.8109/L，中性0.63。粪培养可见福氏痢疾杆菌生长。,临床诊断与思维步骤专家讲座,第18页,入院后诊为“急性细菌性痢疾，多发性神经炎”，给予氟哌酸及维生素B1及B12等药品治疗，住院5天后腹痛、腹泻停顿，粪常规恢复正常，但神经系统症状无好转。加用泼尼松、地巴唑治疗，2个月后症状消失。,临床诊断与思维步骤专家讲座,第19页,讨论,患者入院前曾服用黄连素0.3 g，每日2次，未用呋喃类、磺胺类及其它特殊药品。既往体健，无遗传病史及结缔组织病史。患者多发性神经炎发病前有明确痢疾感染史。故我们认为患者并发多发性神经炎可能与福氏痢疾杆菌分泌毒素和周围神经有特殊亲和力相关。本病例较少见，应引发临床医师注意。,临床诊断与思维步骤专家讲座,第20页,谢谢,临床诊断与思维步骤专家讲座,第21页,