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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理体检,讨论,案例分析,护理计划,基本资料,简要病史,病程演进,护理评估,护理诊断,护理措施,阶段小结,问题探讨,11/12/2024,基本资料,入院诊断：结肠息肉,手术日期：,201,3,-2-12,术中诊断：乙状结肠绒毛管状腺瘤,手术方式：乙状结肠部分切除术,11/12/2024,病情简介,主诉：,体检发现结肠息肉,16,天,现病史：,患者,16,天前因“急性胃肠炎”于我院消化内科住院期间行肠镜检查发现结肠息肉，病理提示“管状绒毛状腺瘤（低级别上皮内瘤变）”，考虑内镜下息肉摘除术难度较大，建议进一步转至外科行手术治疗。故今为求进一步治疗，拟“结肠息肉”收住我科。,发病以来，患者神志清，精神可，睡眠安，食欲可，大便黄软，小便色清，体重无明显下降。,既往有高血压病史,3,年，给予安博诺治疗。患者于,3,年前行甲状腺切除术，服用优甲乐防止复发。,病程演进,术前,手术,术后,1,月,20,日普放：,肺、心、膈未见明 显,X,线病症,1,月,20,日心电图：,正常范围心电图,1,月,22,日肠镜检查：,结肠息肉,1,月,26,日病理：,“结肠,20cm,”管状绒毛状腺瘤,积极完善,术前准备,术前准备,禁食,备血、皮试、皮洁,术前置胃肠减压管,肠道准备,：,术前一日予庆大霉素针,8,万,u tid po,，灭滴灵片,1#tid po,恒 康 正 清,口服清洗肠道,头孢呋辛钠针（明可欣）,15g,术前半小时静滴预防感染,11/12/2024,病程演进,术前,手术,术后,2,月,12,日，于连硬麻醉下行“乙状结肠部分切除术”,1,月,20,日普放：,肺、心、膈未见明 显,X,线病症,1,月,20,日心电图：,正常范围心电图,1,月,22,日肠镜检查：,结肠息肉,1,月,26,日病理：,“结肠,20cm,”管状绒毛状腺瘤,积极完善,术前准备,医嘱：外护,级，禁食，,3L/min,鼻塞给氧，床头心电监护,留置尿管、胃肠减压管、陶氏窝引流管,予邦亭止血，耐信保胃，欧赛针止吐，安平辰佑、力保肪宁补充静脉营养以及补液治疗,11/12/2024,护理计划,护理评估：,（戈登型态评估、体格检查）,护理诊断：,（术前、术后）,护理措施,11/12/2024,戈登型态评估,1.,健康感知,-,健康管理型态,无吸烟、饮酒史，既往有高血压病史,3,年，给予安博诺治疗。患者于,3,年前行甲状腺切除术，服用优甲乐防止复发。,2.,营养,-,代谢形态,食欲尚可，营养较充足,3.,排泄型态,术前自主排尿，尿自控与年龄相仿；术后留置尿管。,4.,活动,-,运动型态,卧床休息，以床上活动为主，生活部分自理。,5.,睡眠,-,休息型态,尚可。,6.,认知,-,感知型态,患者神志清楚，对答切入主题，听力、记忆力正常。,11/12/2024,7.,自我感知,-,自我概念型态,情绪稳定，积极配合治疗,8.,角色,-,关系型态,与患者沟通无障碍，家庭关系和睦，与病友相处融洽，医患关系好。,9.,应对,-,应激型态,遇到问题与家人商量，享有社保，家庭经济较好。,10.,性,-,生殖型态,育有一子一女，配偶健在。,11.,价值,-,信念型态,无宗教信仰，积极配合治疗。,11/12/2024,体格检查,邵娟娟,11/12/2024,11/12/2024,术前护理,1,、知识缺乏：,与患者及家属缺乏疾病及手术相关知识有关。,护理措施,1),热情接待患者，介绍病区环境，医院有关规章制度，介绍责任医生及护士。,2),根据病情适当向患者及家属讲解疾病原因，手术治疗的目的，意义，重要性。（对患者注意隐瞒真实病情）,3),讲解术前准备（练习有效咳嗽，床上排尿，皮肤准备，肠道准备等）方法及术后注意事项。,4),向患者简单描述手术方式，麻醉方式，消除恐惧心理。,5),告知患者注意保暖，防止感冒，保证睡眠。,11/12/2024,2,、,焦虑,与环境陌生，担心疾病、手术有关。,护理措施：,1,、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生。,2,、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。,3,、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心,讲解病人提出的问题。,11/12/2024,术后护理,11/12/2024,1,、有体液不足的危险,与术中失血，体液大量丢失，术后放置胃肠减压及引流有关。,护理目标：,病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量,30ml,h.,护理措施,:,1),评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测患者面色，皮肤弹性，口干情况，血压，心率，尿量，切口敷料及引流情况等。,2),病人术后如有出血倾向，立刻通知医生给予处理。,3),遵医嘱给予补液，并根据病情变化追加液体量。,4),准确记录,24,小时的尿量。,护理评价：,患者未出现体液不足的症状。,11/12/2024,2,、,疼痛,与手术所致的组织损伤，腹部手术切口疼痛有关。,护理目标：,避免增加病人疼痛的因素，保证情绪稳定及充足睡眠。,护理措施,1,）协助患者采取相对舒适的卧位，给患者提供良好的病房环境。,2,）术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据患者主诉疼痛程度予以调节。,3,）患者咳嗽时，用双手协助按压切口，避免伤口震动引起疼痛。,4,）鼓励患者表达其疼痛的感受，用同情安慰和鼓励的态度支持患者，给患者以希望，并运用转移注意力的方法如与其聊天，听音乐等方式。,5,）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。,护理评价：,患者能够配合护士给予缓解疼痛措施的方法。,11/12/2024,3,、舒适的改变,与手术创伤，各种管道限制及麻醉副作用，体 温升高、寒颤有关。,护理目标：,尽最大可能减轻患者各种不适。,护理措施：,1,）术后去枕平卧六小时，待生命体征平稳后取舒适半卧位。,2,）出现恶心呕吐，头偏向一侧，向患者说明出现恶心症状的原因，安慰鼓励患者。,3,）术后第一日，患者出现高热寒颤，达,_,待寒颤结束后予物理降温，密切关注患者体温变化，及时做好记录,4,）妥善安置各引流管，翻身时注意固定引流管，保持引流通畅，避免受压，打折，弯曲。,护理评价：,_,月,_,日,患者主诉恶心症状有所减轻，体温恢复正常，不适感有所缓解。,11/12/2024,4,、营养失调：低于机体需要,与禁食、水电解质代谢紊乱有关。,护理目标：,保证患者日常营养需求。,护理措施,1,）根据医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序。,2,）禁食期间遵医嘱予以肠外营养，予,5%,白蛋白,250ml ivgtt qd,，保证输液通畅。,3,）,2,月,17,日拔除胃管,，指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。,护理评价：,患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状。,11/12/2024,5,、电解质异常,与禁食、手术创伤有关。,护理目标：,维持水电解质稳态,护理措施,1,）按医嘱予混合糖电解质针（新海能）,500ml ivgtt,，,qd,，保持输液通畅，防止水电解质紊乱。,1,）,_2_,月,_16_,日血生化报告示：血钾,3.01mmol/L,血钙,1.97mmol/L,，按医嘱予,10%GS10ml+,葡萄糖酸钙针,10ml iv st,！,10%KCLl5ml+0.9%NS35ml iv-vp,，,st,！,3,）注意监测患者血常规、血生化变化情况，若有异常及时通知主管医生。,护理评价：,_2_,月,_18_,日患者电解质稳态得以维持。,6,、低效性呼吸形态,与术后创口疼痛、全麻有关。护理,目标：,患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。,护理措施,：,1,）、术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧,6,小时。,2,）、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。,3,）、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。,4,）、按医嘱予,0.9%NS100ml+,沐舒坦,90ml ivgtt,bid,；,0.9%NS10ml+,沐舒坦,15ml,雾化吸入，,bid,，化痰止咳治疗。,5,）、评估疼痛的程度,评估化痰效果。,效果评价：,患者呼吸平稳，氧饱和度正常。,11/12/2024,11/12/2024,7,、排尿形态改变,-,留置导尿管,与手术、麻醉有关。,预期目标：,留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。,护理措施：,1,、妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。,2,、每周二次更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒，准确记录,24,小时尿量。,3,、保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染等。,4,、恢复进食后鼓励患者多饮水。,5,、生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。,效果评价：,-,留置导尿管拔除，小便自解，无不适,。,11/12/2024,8,、潜在并发症,:,出血，感染,吻合口瘘,护理目标：,严密观察有无并发症，一旦发现立即协助医生给予处理。,护理措施,1,）观察患者生命体征变化尤其是血压和心率变化。,2,）按医嘱予邦亭针防止出血,2,）按医嘱予头孢呋欣针（明可欣）抗炎治疗，防止感染,3,）保持腹腔引流管的通畅，观察引流液色量质，如出现颜色鲜红，引流量异常增多应立刻通知医生做出处理。,4,）严密观察患者有无腹痛，腹膜炎，腹腔脓肿的症状和体征，一但发现相关症状和体征立刻报告医生给予处理。,护理评价：,患者未出现以上并发症。,如何预防吻合口瘘？,（,1,）术前进行充分的肠道准备（口服肠道抗生素、灌肠、全肠道灌洗等），可有效减少和避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合。,（,2,）加强术后观察和护理：,a.,积极改善病人营养状况；,b.,术后,7-10,天内忌灌肠，以避免刺激手术伤口和影响吻合口愈合；,c.,严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征,结肠造瘘口,(,人工肛门）如何护理？,（,1,）,造口开放前的护理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。,（,2,）保护腹壁切口。,（,3,）注意观察造口处肠粘膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死；,（,4,）正确使用人工肛门袋，维持造瘘口周围皮肤清洁、干燥且完整：,a.,正确测量造瘘口大小,；,b.,肛门袋被污染时应及时更换,；,（,5,）使用造口袋后，应观察造口袋内液体的颜色、性质和量，如造口袋内有气体及排泄物，说明肠蠕动恢复，可开始进流质。,（,6,）饮食指导：注意个人卫生，防止食物中毒等原因引起腹泻，避免进食过多的粗纤维食物，如笋、芹菜等。忌洋葱、
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