肠内肠外营养的合理应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,01,一、,临床营养概述,01一、临床营养概述,临床营养学是运用营养学知识来,治疗疾病,提高机,体免疫力,促进康复的科学。,合理平衡的营养,不仅可以增强患者的免疫能力,预,防疾病发生和发展,而且还可以,提高患者对手术和,麻醉的耐受能力，减少术后并发症，降低医疗成,本，缩短住院时间，有显著的社会和经济效益。,合理使用营养治疗是抢救危重患者的重要手段。,无论使用何种营养治疗方式或是制剂，都要掌握,适应证、禁忌证、,防治并发症，促进患者康复。,临床营养的概念,现代外科领域的重要进展：麻醉复苏、营养支持、肿瘤根治、器官移植,临床营养学是运用营养学知识来治疗疾病,提高机合理平衡的营养,从“营养支持”到“营养治疗”,EN,、,PN,本身就有治疗作用：,在认识肠道屏障功能之后，更意识到肠屏障功能障碍的危害性，可能导,致毒素与细菌移位，且与,MODS,和,Sepsis,发生相关,采用“,营养治疗,”一词，旨在强调营养支持治疗的重要性,从“营养支持”到“营养治疗”EN、PN本身就有治疗作用：,营养不良及其后果,营养不良的类型：,1,、能量缺乏型 （,Marasmus）,2,、蛋白质缺乏型（,Kwashiorkor）,3,、混合型 （,Mixed）,住院病人营养不良：,住院病人调查,52%,病例中没有记录身高,23%,病例中没有记录体重,61%,病例中体重下降,6kg,37%,病例中白蛋白,3.0g/dl,住院病人营养不良：,10%,重度营养不良,21%,中度营养不良,69%,轻度营养不良,英国的研究显示：,入院时营养不良病人比例,46%,的一般内科病人,45%,的呼吸系统疾病病人,27%,的外科病人,43%,的老年病人,营养不良及其后果营养不良的类型：住院病人营养不良：住院病人调,后果很严重,重要生命器官功能受损：,肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能,营养不良将使疾病恶化，并使病程延长,呼吸功能,正常,营养不良,心脏功能,正常,营养不良,后果很严重 重要生命器官功能受损：呼吸功能正常营养不良心脏,体重下降,伤口愈合延迟,免疫功能下降,住院时间延长,治疗费用增加,死亡率上升,%,死亡率（,%,）,住院月数,Reprinted from:,American Journal of Medicine,(Cederholm T,Jgrn C,Hellstrm K.Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients,1995;98:67-74)with permission from Excerpta Medica Inc.Copyright 1995.,体重下降住院时间延长%死亡率（%）,营养状态,人数,ICU,机械通气,住院,死亡率,气管切开,(,天,),(,天,),(,天,),(%),(%),正常,14,3,2,22,3124,0,0,轻微不良,13,910,810,3313,8,15,中等不良,23,2940,2840,7136,17,22,严重不良,18,4436,4137,8240,28,67,Pikul J.,et al.Transplantation.1993;57(3):469472,术前营养不足的后果,营养状态人数ICU机械通气住院死亡率气管切开(天)(天)(天,营养不良风险,住院费用,Pneumonia Intestinal Surgery Complications,花费,(,美元,),Reilly J et al.,JPEN,1988,营养不良风险住院费用 Pneumonia Inte,营养不良,-,住院时间,重度,轻度,正常,住院天数,Robinson et al.,JPEN,1987,营养不良-住院时间重度住院天数Robinson et al.,营养需要量增加,食物正常摄入受限,食物消化吸收障碍,警示：重症病人很易发生营养不,良，往往存在较高的营养风险。,重医疗、轻营养；,重肠外营养、轻肠内营养；,肠外是治疗，肠内是吃饭，肠外简单易操作，肠内麻烦。,汤为大补、汤有营养，以汤代主食,自主服用保健品（蛋白粉、抗癌食品等）,营养不良的原因,疾病本身,重医疗轻营养,营养误区,营养需要量增加 重医疗、轻营养；汤为大补、汤有营养，以汤,国内外营养支持的现状,国外,EN,：,PN=10,：,1,国内,EN,：,PN=1:5-15,规范应用 患者受益,CSPEN,国内外营养支持的现状 国外,02,二,、,PN,、,EN,的合理应用,02二、PN、EN的合理应用,肠内肠外营养的合理选择路径,肠内肠外营养的合理选择路径,肠外营养（,Pareteral Nutrition,PN),是指,从静脉供应,患者所需要的,全部,或,部分,营养素,包括能量，必需氨基酸和非必需氨基酸，脂肪酸，维生素，电解质及微量元素。,肠外营养（,PN,）,PN,分中心静脉营养（,central parenteral nutrition,，,CPN,）和周围静脉营养（,peripheral parenteral nutrition,，,PPN,），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。,肠外营养（Pareteral Nutrition,PN)是,1.,胃肠道梗阻,2.,胃肠道吸收功能障碍,1,）广泛小肠切除术后（短肠综合征）,2,）小肠疾病,3,）放射性肠炎,4,）严重腹泻,5,）顽固呕吐,3.,大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人,4.,中、重症急性胰腺炎,5.,蛋白质热能营养不良,6.,高分解代谢状态，如严重感染、,灼伤、创伤,7.,炎性肠道疾病,8.,围手术期,9.,妊娠剧吐或神经性厌食,10.,七天以上不能进食者,PN,的适应症,1.胃肠道梗阻4.中、重症急性胰腺炎PN的适应症,葡萄糖,脂肪乳,氨基酸,维生素,微量元素,PN,的配方,肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由,糖类,和,脂肪,平衡的提供。,葡萄糖脂肪乳氨基酸维生素微量元素PN的配方肠外营养液的成分均,全合一：双能源系统、科学混合配制、同一容器、同时输注,(,一,),糖类,每天的供给量不宜,300,400g,。葡萄糖约占总热量的,50,60,。,(,二,),脂肪,脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供,1,2g,kg(,体重,),，约占总能量的,20,30,。,(,三,),氨基酸,平衡型氨基酸和不平衡型氨基酸（是应用目的、病情因素定）,谷氨酰胺：减轻应激时,Gln,水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维,持肠粘膜结构与功能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。,(,四,),维生素,水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。,(,五,),微量元素,目前已知人体所需的微量元素有,10,余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。,全合一：双能源系统、科学混合配制、同一容器、同时输注(一)糖,“,全合一”的特性和优势,糖脂利用率,氮平衡,代谢性并发症,污染，导管感染,各种成份得到稀释,静脉炎和血栓形成,更少的护理时间,更少的床旁技术设备,较少的并发症治疗费用,减少病人的住院时间,“全合一”的特性和优势糖脂利用率更少的护理时间,单瓶输注的危害,单输葡萄糖,单输脂肪乳,单输氨基酸,高血糖、低血糖风险,血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高,脂肪超负荷综合征,起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害,单瓶输注的危害单输葡萄糖单输脂肪乳单输氨基酸高血糖、低血糖风,PN,并发症,（一）与静脉穿刺置管有关的并发症,（二）感染性并发症,（,三）代谢性并发症,（四）消化道并发症,PN并发症（一）与静脉穿刺置管有关的并发症,PN,禁忌症,(,一,),无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。,(,二,),心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者,(,三,),病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。,(,四,),病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于,5,天者。,(,五,),原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，,不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。,(,六,),预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。,PN禁忌症 (一)无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复,肠内营养（,EN,）,肠内营养（,enteral nutrition,，,EN,）是,经胃肠道,提供,代谢需要的营养物质及其他各种营养素,的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。,肠内营养的途径有,口服,和,经导管,输入两种其中经导管输入以包括,鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管,。,肠内营养（EN）肠内营养（enteral nutrition,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物质,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复,符合生理,易于消化吸收,抗原性弱,营养全面,价格低,安全,并发症少,方法简便,保护肠粘膜屏障,EN,优势,增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的,If the gut works,use it.,当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。,如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道,-,给予途径的艺术,如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能,-,肠内营养的配方,如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道,-,给予途径与配方的完美结合,If the gut works,use it.当胃肠,EN,制剂,1.,要素膳,氨基酸为氮源、以,水解蛋白为氮源,2.,非要素膳,匀浆膳、整蛋白为氮源、含牛奶配方、无乳糖配方、含膳食纤维配方,3.,组件膳,蛋白质、,麦芽糊精、,MCT,、,膳食纤维、益生菌、,维生素、微量元素等,4.,特殊疾病应用膳食,肾病型、肝病型、糖尿病型、肺病型、肿瘤型、,肌肉衰减型等,5.,特殊人群应用膳食,孕产妇专用型、儿童专用型,EN制剂1.要素膳,EN,并发症,（一）胃肠道并发症：最常见（腹胀、腹泻、恶心、呕吐、便秘）,（二）代谢性并发症（再喂养综合征（低磷血症）,（,三）感染性并发症（吸入性肺炎、营养液及管道污染）,（四）机械方面并发症,EN并发症（一）胃肠道并发症：最常见（腹胀、腹泻、恶心、呕吐,EN,禁忌症,1.,年龄小于,3,个月的婴儿；,2.,小肠广泛切除后宜采用,PN 6,8,周，以后采用逐步增量的肠内营养；,3.,胃部分切除后,4.,空肠瘘的病人,5.,处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜,炎或腹泻急性期中，不宜给予肠内营养；,6.,严重吸收不良综合征及衰弱的病人；,7.,症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人，都不耐受肠内营养,的高糖负荷；,8.,先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内营养。,EN禁忌症1.年龄小于3个月的婴儿；,03,三,、,营养支持相关指南,03三、营养支持相关指南,指南（自,CSPEN,）,围手术期患者按照,NRS2002,评分大于或等于,3,分,即有营养不良风险，应给,予营养支持治疗（,A,）；,2.,肠外营养支持,绝非急诊处理措施,，应在患者生命体征平稳后方可按适应证,规范和使用规范进行（,A,）；,围手术期有营养不良或营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续,5-10,天无法经口进食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（,A,）。,中、重度营养不良患者，术前给予,7-10,天的营养支持；（,A,）,术后,PN,支持：,(1),术前接受,TPN,支持者；（,2,）显著