逆行导引钢丝技术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,逆行导引钢丝技术,兰州大学第二医院心内科,胡 浩,背景,与非闭塞病变比较，CTO的手术成功率低,前向导引钢丝技术成功率低于80%,手术失败的主要原因为导引钢丝不能通过闭塞病变,逆向导引钢丝可以反向形成微通道，有利于前向导引钢丝通过病变；或逆向导引钢丝作为前向导引钢丝前进的标志物；或直接通过逆向导引钢丝进行介入治疗。,逆向导引钢丝技术的开展史,20世纪80年代后至90年代早期：Hartzler通过大隐静脉桥血管进行自身冠脉闭塞病变的介入治疗,20世纪90年代早中期：除通过大隐静脉桥进行逆行导引钢丝技术外，局部术者通过患者自身侧枝血管进行该技术的探索,2004-2005年：导引钢丝对吻技术Kissing wiring technique KWT问世,2004-2005年：间隔支球囊扩张平安性探索及逆行导引钢丝通过技术retrograde wire crossing technique问世,2005年：定向前向和逆向导引钢丝内膜下循径技术controlled antegrade and retrograde subintimal tracking,CART问世,2007年：管腔扩张导管问世,通过大隐静脉桥血管-间隔支逆行导引钢丝技术治疗左主干开口闭塞,图a-b：左主干开口完全闭塞，大隐静脉桥血管通过右冠脉远端血管及间隔支向左冠提供血供；图c：在Transit微导管辅助下箭头所指为微导管，经大隐静脉桥血管送入亲水涂层导引钢丝至右冠远端，然后经由间隔支进入前降支到达闭塞段远端；图d：通过微导管更换Miracle3导引钢丝并通过闭塞病变；图e-f：球囊逆行扩张闭塞病变，然后操控前向导引钢丝进入前降支；图g：植入支架后的最后结果。,逆行导引钢丝技术治疗CTO的病理根底,CTO形成三阶段,急性血管闭塞：主要成分为血栓,富含胶元和钙质的胆固醇取代血栓,机化：纤维组织取代胆固醇，闭塞两端形成纤维帽，一般近端纤维帽较远端纤维帽更为致密，同时闭塞段形成0.10.2mm不等的微孔,远端纤维帽较薄和闭塞段0.10.2mm微孔的形成是逆行导引钢丝技术治疗CTO的病理根底,逆行导引钢丝技术的适应症,靶血管有可视的侧枝血管,前向导引钢丝技术失败,解剖结构特殊的闭塞病变,齐头闭塞病变,无残端闭塞病变,闭塞处有大的血管分支,选择适宜的侧枝血管,侧枝血管的直径,既往认为需1.0mm,目前认为只要是造影可视的侧枝血管均可一般直径0.3mm,侧枝血管的迂曲度,轻度迂曲：侧枝较直或呈较大的平滑弯曲,中度迂曲：血管迂曲但无锐角弯曲或螺纹状弯曲,重度迂曲：血管迂曲成锐角或螺纹状弯曲,侧枝血管的分级,CCcollateral connections0级：供体和受体之间侧枝细小、不连续。,CC1级：供体和受体之间侧枝连续无中断、成线样连接直径0.4mm,侧枝血管分级,图a：前降支闭塞，右冠后降支箭头所指通过间隔支向前降支提供侧枝血管三角符号处：血管细小，供体血管和受体血管不连续为CC0级；图b：前降支闭塞，后降支-间隔支-前降支线样、持续性连接箭头所指为CC1级；右室支至前降支远端侧枝血管也为CC1级三角符号处；图c：前降支闭塞。右冠后降支提供多根侧枝血管供给前降支，其中局部血管呈分支样血管箭头所指为CC2级侧枝血管，另外一些侧枝血管呈线样连接至前降支三角符号处为CC1级；图d：前降支近段闭塞，从钝缘支发出线样连接至对角支箭头所指为CC1级；图e：前降支闭塞，从右室支箭头所指提供线样、持续性侧枝血管至间隔支三角符号处为CC1级；图f：盘旋支支右冠远端连续性分支样侧枝血管为CC2级Circulation,2003,107;1972-1977,CCI级侧枝血管及其与曲度,图a-b：CC1级侧枝血管伴有轻度血管迂曲；图c-d：CC1级侧枝血管伴有中度迂曲；图e-f：CCI级侧枝血管伴有重度血管迂曲10th CTO Club，Japen,CC2级侧枝血管及其与曲度,图a-b：CC2级侧枝血管伴有轻度血管迂曲；图c-d：CC2级侧枝血管伴有中度迂曲；图e-f：CC2级侧枝血管伴有重度血管迂曲10th CTO Club，Japen,选择适宜的侧枝血管,影响导引钢丝通过侧枝血管的主要因素,侧枝血管的迂曲度,侧枝血管是否存在分枝血管,供体与受体之间的夹角,侧枝血管的直径,间隔支侧枝血管导引钢丝通过难易程度影响因素分析,影响因素,导引钢丝通过侧枝的难易程度,P值,困难/失败 容易,数量,42 96,-,CC1/CC2级,19/23 42/54,0.87,螺纹状迂曲（中度重度/无轻度）,18/24 16/80,0.001,严重成角（是/无）,15/27 16/80,0.01,迂曲处存在分支血管,24/18 11/85,0.0001,供体与受体的血管呈锐角（是/否）,14/28 9/87,0.0005,导引钢丝走向（PD-LAD/LAD-PD）,10/32 27/69,0.60,选择适宜的侧枝血管,间隔支最常被选用,日本学者研究发现在LAD/RCA闭塞时至少66%的间隔支适合行逆行导引钢丝技术,左室后侧壁心外膜血管也可被采用,右室前壁心外膜血管圆锥支-前降支、右室支-前降支、右室支-右室支、右室支-后降支由于多呈螺纹状迂曲，且管壁薄、弹性差，一般不宜行逆向导引钢丝技术。,选择适宜的指引导管,靶血管,78F指引导管,对侧血管,一般6F,实施CART技术/逆行球囊通过技术应选择8590cm指引导管,选择适宜的微导管,理想微导管的条件,头端外径小,通过能力强,对导引钢丝的操作影响小,目前理想的微导管,Finecross 1.8F,Terumo公司,Progreat 2.0F,Terumo公司,Ichiban-Yari 一番枪，Kaneka公司,选择适宜的微导管,微导管的作用,精细调控导引钢丝的方向,调整导引钢丝头端的硬度,更换不同类型的导引钢丝,高选择性造影,选择适宜的球囊,头端外径要小,OTW球囊,采用逆行导引钢丝通过技术/CART技术者，必须选择：,Ryujin-OTW 1.25mm10mmTerumo,Lacross 1.3mm10mmGoodman,Maverick-OTW 1.5mm15mmBSC,选择适宜的导引钢丝,理想逆行导引钢丝的条件,软头,扭控力好,支持力好,亲水涂层,目前较理想的逆行导引钢丝,X-treme 0.014 0.009,1.0g,聚合物护套亲水涂层Asahi,Fielder FC 0.014,1.0g,聚合物护套亲水涂层Asahi,Runthrough NS 0.014,0.81.0g,亲水涂层Terumo,逆行导引钢丝操作,逆行导引钢丝的头端塑形,突出一个字“短！,一般0.51.0mm,日本学者建议应0.5mm。目前仅Fielder FC和,X-treme可以做到如此短的头端塑形！,逆行导引钢丝的操作,轻柔,微导管跟进,经微导管注射硝酸甘油,经微导管高选择性造影,选择适宜的投照体位,曝光时间/比照剂注射量要足够长,投照体位要足够多,前降支闭塞且右冠提供侧枝,后前位+头位,右前斜+头位/足位,右冠脉闭塞且前降支提供侧枝,左前斜45/左前斜2030+头位2030,拟经间隔支行介入治疗,右前斜+头位观察间隔支近端局部,右前斜+足位观察间隔支远端局部,拟经后侧枝或后降支行介入治疗,右前斜+头位,拟经心尖部侧枝行介入治疗,左前斜+头位,逆行导引钢丝技术的分类,逆行导引钢丝对吻技术kissing wire technique,KWT,逆行导引钢丝捕获技术retrograde wire trapping technique,RWT,爪扣导引钢丝技术knuckle wire technique,KNWT,定向前向和逆行导引钢丝内膜下循径技术controlled antegrade and retrograde subintimal tracking,CART,反向CART技术,逆行导引钢丝通过技术retrograde wire crossing technique,RWC,反向微导管及正向球囊扩张技术back-end wire ballooning+MC reversal,导引钢丝对吻技术KWT,逆行导引钢丝不通过闭塞病变,逆行导丝通过闭塞病变,逆行导引钢丝捕获技术RWT,逆行导引钢丝通过病变但前向导引钢丝不能通过病变或进入血管假腔,使用抓捕器snare将逆行导引钢丝拉出体外,用逆行导引钢丝头端作尾段进行介入治疗,爪扣导引钢丝技术KNWT,逆行导引钢丝不能通过真腔而进入假腔，操作导引钢丝时期头端形成一环状，逆行通过闭塞端。,操作前向导引钢丝进入该假腔，经该假腔到远端血管真腔,爪扣导引钢丝技术治疗LAD闭塞,图a,：LADm CTO，无残端有较大分支；,图b,：平行导引钢丝技术失败；,图c,：采用逆行导引钢丝技术：经RCA右室支-心尖-LAD送入导引钢丝至LAD闭塞远端，拟行CART技术但球囊无法进入LAD；,图d,：采用爪扣导引钢丝技术：操作逆行导引钢丝使之头端形成一环状，然后通过闭塞节段形成血管夹层；,图e,：操控前向导引钢丝进入该夹层；,图f,：前向导引钢丝经夹层进入远端血管真腔；,图g-h,：球囊扩张LAD病变，血流恢复；,图i,:植入支架后最后结果,定向前向和逆向导引钢丝内膜下寻径技术CART,逆行导引钢丝经侧枝血管到达闭塞远端血管，穿过远端纤维帽后进入血管内膜下,沿逆行导引钢丝送入外径较小的OTW球囊全程低压力24atm,一般3atm扩张侧枝血管,根据闭塞血管直径，选择2.0/2.5mm OTW球囊至闭塞病变远端，以36atm扩张,保存该球囊在原处，操作前向导引钢丝进入逆行导引钢丝形成的夹层内，最后进入血管远端真腔,特殊器械要求：8590cm指引导管、135150cm长球囊导管、300cm导引钢丝,CART技术适应症示意图,图a：当前向导引钢丝和逆行导引钢丝均进入血管夹层后，可采用CART技术,图b：通过延长导引钢丝把微导管更换为OTW球囊，从侧枝血管至闭塞病变内全程小球囊1.25mm球囊低压力4atm扩张侧枝血管，然后根据闭塞血管直径更换直径较大球囊，低压力扩张闭塞病变远端,图c：为保持闭塞病变被扩张部位保持开放状态，把该球囊留在原处，然后操控已进入血管夹层的前向导引钢丝进入逆行导引钢丝形成的夹层内，最后进入血管远端真腔,CART技术示意图,图a-c：前向导引钢丝进入血管夹层内，采用逆行导引钢丝技术。将逆行导引钢丝经侧枝血管送入闭塞远端血管，然后逆行穿过远端纤维帽进入闭塞病变内，如果逆行导丝进入血管内膜下，那么沿逆行导丝送入外径较小的球囊直径1.251.3mm进入闭塞远端血管内，全程低压力24atm扩张；然后根据闭塞血管直径选用2.53.0mm OTW球囊至闭塞病变处以36atm扩张。为保证扩张部位保持开放状态，需把该球囊留在原处；,图d-f：操控已进入血管夹层的前向导引钢丝进入逆行导引钢丝形成的夹层内，然后进入血管远端真腔J Invasive Cardiol,2006,18:334-338,CART技术治疗有关闭塞病变,图a-b：右冠近中断完全闭塞病有桥状侧枝形成,图c-d：前向导丝Miracle3无法到达血管远端真腔,图e：逆行导丝在微导管支持下经侧枝到达右冠远端，似乎与前向导丝处于同一平面,图f：右前斜位发现两导丝不在同一平面，逆行导丝进入血管假腔,图g-h：1.25mm球囊全程扩张侧枝血管后，沿逆行导丝送入球囊至闭塞病变内以3atm 扩张闭塞病变远端,图i-j：保存球囊在血管假腔内，前向导丝后退1-2mm，然后调整头端方向，操控前向导丝进入该假腔并最终到达远端血管真腔,图k：经前向微导管更换前向导丝为软头导丝，然后用1.5mm球囊扩张闭塞病变,图i：植入药物洗脱支架后最终手术结果,EuroInterv,2021,4:84-92,反向CART技术,前向导引钢丝进入假腔,经前向导引钢丝送入球囊扩张该处,操作逆向导引钢丝进入血管假腔继而进入近端血管真腔,使用反向CART技