脑卒中诊治指导综述课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,糖尿病 脑卒中诊治指导,江山市人民医院 周爱新,糖尿病诊断,糖尿病:症状+随机血糖11.1mmol/L或,FPG7.ommol/L 或,OGTT中2hPG11.1mmol/L,空腹血糖异常(IFG):7.0 mmol/L,FBG6mmol/L,糖耐量异常（IGT）:11.1 mmol/L,2hPG7.8 mmol/L,注：症状不明显查2次以上方能确诊（举例）,糖尿病的治疗,糖尿病的治疗是一种综合治疗，包括教育与心理、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病检测。这五个方面就象是5匹马拉一套车，患者就是驾车的主人，而饮食治疗是驾辕之马，也就是说饮食治疗是最基础、最重要的，是终身疗法疗。,教育与心理,糖尿病患者自己是第一医生，需要掌握有关糖尿病的知识包括对疾病的认识，如何饮食控制、如何运动、怎样服药、简单的饮食和药物调整、出现低血糖如何处理等等。要乐观对待糖尿病，既要重视又不害怕。过度悲伤、过度激动都会引起血糖果波动。,饮食治疗,控制每日摄入所有食物提供的总热量，以达到或维持理想体重。平衡合理膳食。多喝水，少饮酒。,标准体重(公斤)计算：身高（厘米）-105,总热量（千卡）计算：根据标准体重和劳动,强度、身体状况计算。,成人糖尿病一日热能供给量（千卡/公斤标准体重）,体型 卧床 轻体力 中体力 重体力,肥胖 15 20-25 30 35,正常 15-20 30 35 40,消瘦 20-25 35 40 40-45,例：一身高165厘米，男性，体重70公斤，从事轻体力劳动。,标准体重：165-105=60公斤，实际体重70公斤，属肥胖,总热量计算：6025=1500千卡,三大物质热卡占比：碳水化合物55-65%；蛋白质10-20%；,脂肪20-25%,合理膳食,概括起来,“二高、四低、一平衡”即高碳水化合物，高纤维素；低糖、低脂、低胆固醇、低盐；平衡蛋白质。,十个字：一、二、三、四、五，红、黄、绿、白、黑,。,合 理 膳 食,“一”是每天1袋牛奶，内含250毫克钙。,“二”是每顿摄入主食2两（100克），每天68两（300400克）。但这要看具体病人所需的总热量。,“三”是每日进食高蛋白食物3份，每份可以是瘦肉1两（50克），或大鸡蛋1个，或豆腐、或鸡鸭、或鱼虾2两（100克）。,“四”是指四句话：有粗有细（粗细粮搭配），不甜不咸（食盐每日67克），三四五顿（总量控制，多次进餐），七八分饱。,“五”是指每日500克蔬菜及水果，另外再加上适量烹调油及调味品。,合 理 膳 食,“红”是指西红柿，红葡萄酒每日50100毫升，有助于预防动脉硬化。第三吃点红辣椒，可以改善情绪，减少焦虑。,黄”指黄色蔬菜，如胡萝卜、红薯、南瓜等。富含胡萝卜素、维生素A，可提高免疫力。,“绿”是指绿茶，含有抗氧自由基物质，能够延年益寿，减少肿瘤，减少动脉硬化。,“白”指燕麦粉、燕麦片。燕麦粥可降胆固醇和甘油三脂；还有通便作用。,“黑”是黑木耳。黑木耳可以降血粘度。多吃黑木耳，不容易得脑血栓，也不容易得冠心病。,如何享受水果的美味,血糖控制较理想前提下FPG7.0mmol/L，2hPG10mmol/L，HbA1c4,500-3000,2.5-15,2.5-30,80-320,12.5-75,30-180,0.5-8,药效短，1-2天从肾脏排出,药效最强，易发生低血糖，全部排出需 5 天,药效仅次于优降糖，较少发生低血糖，24时内排出,作用缓和，低血糖少，2天排泄,作用缓和，耐受性好，全部排出体外需2天,95%从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者,刺激胰岛素分泌，大部分从肾脏排泄，可每日一次服药,SU类适应症：,单纯饮食、运动治疗不满意者，且有一定胰岛功能者均可使用：,禁忌症：,严重肝肾功能不全；合并严重感染、创伤及大手术期间；DKA；孕妇；对SU过敏其它明显副作用。,副作用,：,胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；肝功能损害；皮肤反应：瘙痒、皮疹、斑丘疹；低血糖反应（优降糖、氯磺丙脲）；其它：如血细胞减少，头晕、视力模糊等。,非磺脲类胰岛素促泌剂,（,餐时血糖调节剂）,类似于磺脲类，作用位点不同。主要特点：快速促进胰岛素分泌。,产品：瑞格列奈（孚来迪；诺和龙）0.5 mg/粒；那格列奈 120 mg/粒,服药方法：餐前或进餐时服药，不进餐不服药。副作用：轻微头晕、少数患者有低血糖。,双胍类,二甲双胍适应症：,肥胖T,2,DM；与SU联用；与Insulin联用（T,1,DM，T,2,DM）,禁忌症：,严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病营养不良，缺氧性疾病；DKA；严重感染、手术、创伤等应激状态；妊娠。,不良反应：,胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，约20%；头痛、头晕，少见；乳酸性酸中毒（常见于应用苯乙双胍者）,-葡萄糖苷酶抑制剂,的作用机理,双,糖,酶,葡萄糖淀粉酶,多糖,单糖,寡糖或双糖,阿卡波糖,-,-,-,伏格列波糖,-,-,-,剂量及用法：,拜唐苹（阿卡波糖）50-100mg 3/日；倍欣（伏格列波糖mg 3/日；米格列醇50-100mg 3/日。餐前即刻或吃第一口饭时嚼服。主要控制餐后血糖。,不良反应：,腹胀、胀气、腹泻、排气过多；一般不产生低血糖；与SU、胰岛素联用产生低血糖时，要口服葡萄糖或静注葡萄糖。,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类衍生物（格列酮类）,作用机制：增加细胞核特异性受体(PPARr)调控与葡萄糖和脂肪等代谢有关酶和蛋白质的表达。结果减少脂肪分解，增加脂肪合成，减少循环游离脂肪酸，肝输出葡萄糖减少，增加葡萄糖利用。,剂量及用法：罗格列酮：4-8mg/日，分1-2次口服；吡格列酮：15-45mg/日，1/日,不良反应及注意点：贫血；水肿。使用中观察肝功能；女性使用避孕药者，可能避孕失效；严重心衰者忌用；起效较慢，2-3周后血糖开始下降；多囊卵巢者使用，可能受孕。,胰岛素注射制剂,人胰岛素,(有短效R、30R和50R混合、中效N、超短效、长效制剂)。,全球共有三家：甘舒霖（中国）、优泌林（美国）、诺和灵（丹麦）。,我院现有优伴注射笔和甘舒霖注射笔，现有优泌林R、30R、N和甘舒霖30R；赖脯胰岛素（优泌乐）主要是胰岛素泵用；门冬胰岛素30R针。,胰岛素类似物：来得时（长效）,不同类型胰岛素的作用时间,类别,注射途径,作用,T,高峰,T,持续,T,注射,T,次数,RI H,或,V 1/2-h 2-4 6-8,前半时,3-4,次,/,日,NPH H 3-4h 8-12 18-24 1,时,1-2,次,/,日,PZI H 3-4h 14-20 24-36 1,时,1,次,/,日,RI,消除餐后高血糖，或急性合并症及初治者。,NPH,、,PZI,提高基础胰岛素量，控制空腹血糖。,用冰箱保存未开启的胰岛素，避免冷冻。已打开的可以在室温下（,35,保存,1,个月。核对过期时间）,胰岛素(INS)治疗的适应症,1、全部1型DM及LADA,2、DM急性并发症，特别是DKA及高渗综合征。,3、DM急性应激状况，手术、麻醉、创伤、妊娠、分娩、严重感染、严重精神应激等。,4、2型DM经饮食控制，运动疗法或OHA治疗无效者。,5、2型DM血糖过高者或伴严重并发症。,6、继发性糖尿病，如外源性或内源性皮质醇增高时。,7、合并肺结核,注射笔的使用,a,、安装,b,、消毒瓶塞,c,、注射前尽量先排气泡，检查胰岛素流量。,d,、用前上、下挥动至少,10,次，混均匀。,e,、针头不用消毒，若污染、变钝或斜、弯不能用。,注射时常见的问题,a,、不同部位吸收率不同。,b,、不能误入肌层，皮薄者捏起皮肤。,c,、注射后数数,5-10,下再拔出针头。,d,、避免重复部位注射。,控制目标（1999年亚太地区标准）,良好 一般 差,FBS 4.4-6.1 7.0 7.0 mmol/L,2hPG 8 8.0-10.0 10.0 mmol/L,HbA1c 6.2 6.2-8.0 8.0%,TC(ch)4.5 4.5-5.9 6.0 mmol/L,TDL-c 2.5 2.5-4.0 4.0 mmol/L,HDL-c 1.1 1.1-0.9 0.9 mmol/L,TG 1.5 1.5-2.2 2.2 mmol/L,Bp 130/80 130-160/80-95 160/95 mmHg,BMI 男 2.5 25-27 27 kg/m,2,女 24 24-26 26 kg/m,2,脑卒中的分类,缺血性：短暂性脑缺血；,脑血栓形成；,脑栓塞；,出血性：脑溢血；,蛛网膜下腔出血；,脑卒中的鉴别诊断,。,鉴别点,缺血性卒中,出血性卒中,脑血栓,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,年龄,老年,青壮年,中老年,不定,发病,安静休息,不定,活动激动,活动激动,缓急,缓（时日）,最急,(,分秒,),急,(,分时,),急,(,分,),头痛呕吐,多无,多无,常有,剧烈,意识,多无,多无,常有,无或有谵忘,体征,明显,明显,常有,常无,脑膜刺激,多无,多无,偶有,明显,TIA,史,多见,无,少见,无,高血压史,有或无,无,常有,无,病因,动脉硬化,心瓣膜病,高血压,动脉瘤或,AVM,CT,低密度区,低密度区,高密度区,脑室或下腔高密度区,MRI T1,低,T2,高,T1,低,T2,高,T1,和,T2,高,T1,高,DSA,血管阻塞,血管阻塞,血管破裂,见,AVM,或动脉瘤,脑梗塞、脑栓塞用药,1、一般治疗：调整血压，保持呼吸道通畅，防感染等。,2、稀释血液、降低血粘度、促进侧支循环：低佑、丹参等；,3、溶栓：发病3-6时内，神清，头颅检查无出血，无出血倾向，家属配合。rt-PA(组织纤溶酶激活剂)尿激酶链激酶.,4、抗凝：目前急性期是否用意见不统一，低分子肝素、华法林、阿斯匹林 等。,5、降纤：东菱克栓酶，初次10U，以后隔5U，共用3次。,6、脱水：视病情用，20%甘露醇，白蛋白，皮质激素。,7、脑保护剂：脑复康，胞二磷胆碱等。,8、脑栓塞者要治疗原发病，且防止再次栓塞。,脑出血,急性期主要是抢救生命，尽可能终止出血，发病24时死亡主要原因是并发症及脑水肿。,1、一般治疗：保持安静；注意生命体征，,收缩压控制在150-160mmHg；,重视基础护理。,2、脱水：20%甘露醇150ml,速尿20-40mg，每日2-4次。,3、保护脑细胞：,4、手术治疗：大脑半球30ml，小脑半球10ml，能耐受手术。,5、康复：针炙、体疗等。,蛛网膜下腔出血,1、一般治疗：保持安静，绝对卧床4周；保持大便通畅，适当镇静。,2、,降压：控制收缩压在150-160mmHg；舒张压90-100mmHg，脑压在20-30mmHg时通常不需降颅压，,重症高颅压则要用20%甘露醇、甘油果糖等，,3、抗纤溶：止血芳酸，氨甲环酸等，,4、腰穿：可作为诊断性检查，不定期腰穿各家意见不一。,5、防止脑血管痉挛及脑梗塞：发病第3-14天，脑血管痉挛发生率高达75%，尼莫地平60mg，Q4H，用21天，或静脉用。,6、外科手术：最好发病3天内。,谢谢！,