第四章外科休克病人的护理

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科休克病人的护理,（Care of the Client with Shock),教学目标,了解,休克的病因与分类、病理生理,熟悉,休克的概念、临床表现、治疗原则,掌握,休克病人的护理,病案(Case),一般情况：,男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时 急诊入院治疗。测T38.3,C,P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病员极度烦躁，面色苍 白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。,体检：,全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上 腹为甚。1小时尿量7ml。,辅助检查：,WBC25,10,9,/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和 气体；腹部X线检查显示膈下游离气体。,病案(Case),请问目前：,1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？2.首要的处理措施是什么？3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？4.你将采取哪些护理措施？,第一节 概述,休克（shock)：,是机体受到强烈的致病因,素侵袭后，导致,有效循环血量锐减,、,组织血液灌流不足所引起的以,微循环,障碍,、,代谢障碍,和,细胞受损,为特征的,病理性症候群,，是严重的全身应激反,应。,一、病因与分类,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神经源性休克,过敏性休克,失血性休克,失液性休克,外科常见,按休克的原因分,：,按休克发生的始动因素分,心源性休克,（cardiogenic shock),低血容量性休克,(oliguric hypovolemic shock),分布性休克,(distributive shock),心外阻塞性休克,(extracardiac obstructive,shock),按休克时血流动力学特点分,低排高阻型休克/低动力型休克/冷休克,（hypodynamic shock),最常见，低血容量性、心源性、创伤性、,大多数革兰阴性菌感染性休克属于此类,高排低阻型休克/高动力型休克/暖休克,(hyperdynamic shock),部分革兰阳性菌感染性休克属于此类,二、病 理 生 理,共同病理生理基础：,有效循环血容量锐减和组织 灌注不足，以及由此引起的,微循环障碍,、,代 谢改变,及,继发性损害,。,（一）,微循环障碍,微循环收缩期（缺血缺氧期、代偿期）,微循环扩张期（淤血缺氧期、抑制器）,微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期 失代偿期）,（二）代谢改变,1.体液改变,儿茶酚胺释放,胰高血糖素,Insulin,肾上腺醛固酮分泌,脑垂体后叶抗利尿激素分泌,组胺、激肽、前列腺素类、内啡肽、,肿瘤坏死因子等的产生,乏氧代谢,丙酮酸乳酸,代谢性酸中毒,肝灌流不足,乳酸清除,ATP,生成,细胞膜钠泵失灵,细胞水肿、高钾血症,细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜损伤,细胞死亡、细胞自溶,激肽系统激活,心肌抑制因子,2.代谢改变,（三）内脏器官的继发损伤,休克主要死因：,MOSF（multiple system organ failure）,肺,（ARDS）,肾,（ARF）,心脏,脑,肝,胃肠道,（stress ulcer）,2个阶段：,休克代偿期,休克抑制期,三、临床表现,l,精神紧张、烦躁不安,l,面色苍白、四肢湿冷,l,脉搏增快(100次/min）、呼吸增快,l,血压变化不大，但,脉压缩小,(120次/1,）、呼吸浅速,血压进行性下降0,尿量减少 无尿,浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长,代谢性酸中毒、DIC,MSOF：尤其ARDS,l,意识模糊或昏迷,l,皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现 瘀点、瘀斑，四肢厥冷,l,脉搏微弱、血压测不出、呼吸微 弱或不规则、体温不升,l,无尿,l,DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等,l,MSOF：尤其ARDS,冷休克：,T降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、P细数、BP降低、脉压缩小、尿量骤减。,暖休克：,T升高、神志清醒、面色潮红、手足温暖、BP降低、P慢而有力。,感染性休克临床表现,1.实验室检查,血、尿、粪检查,：,RBC、Hb,、,血细胞比容；WBC、中性粒细胞比例；尿比重；粪便隐血,血生化检查,：,肝、肾功；动脉血乳酸盐；血糖；血电解质等,凝血机制,：,血小板、出、凝血时间、凝血因子,I、,凝血酶元时间等,动脉血气分析：,pH、PaO,2,、PaCO,2,等。,PaCO,2,4550mmHg而通气良好：,严重肺功不全,PaCO,2,60mmHg，吸入纯氧无改善：,ARDS,四、辅助检查,2.影像学检查,3.B超检查,4.血流动力学监测,（1）,中心静脉压,（CVP）,：,代表右心房及胸腔段腔静脉的压力。,与血压结合观察，可反映血容量和右心 功能的关系。,正常值,：,0.491.18kPa（512cmH,2,O）,中心静脉压监测装置示意图,静脉导管,压力传感器,压力监测器,（2）肺毛细血管楔压（,PCWP,）,了解肺静脉、左心房、左心室舒张 末期的压力，反映肺循环阻力情况。,正常值,：,肺动脉压：1.3-2.9kPa,PCWP,：,0.8-2.0kPa,PCWP,：,示血容量不足,PCWP,：,示肺循环阻力增加,（3）心输出量（CO）和心排血指数（CI）,Swan,Ganz,(斯旺,甘兹氏）,导管,尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复 组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征（MODS）。,五、处理原则,失血性休克处理原则,：,迅速补充血容量，积极,处理原发病、制止出血。,感染性休克处理原则,：,抗休克同时抗感染,。,1.,急救,l,处理原发伤、病：,创伤处包扎、固定、,制动和控制大出血,必要时使用休克裤,l,保持呼吸道通畅并给氧：,必要时气管,插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸,l,采取休克体位：,仰卧中凹位,l,其他措施：,保暖、骨折处制动和固定、,必要时应用止痛剂等,抗休克裤示意图,2.,补充血容量,l,最基本和首要的措施,l,及时、快速、足量,l,一般,先晶体液,（平衡盐液、生理盐水 最佳）、,后胶体液,（低分子右旋糖苷、全血、血浆等）,3.,积极处理原发病,在尽快恢复有效血容量后，及时手术 处理原发病变。,4.,纠正酸碱平衡失调,快速补充血容量，改善组织灌注，适时,和适量给予碱性药物,n,休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂,，,经及时扩容即可得以纠正,n,明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，,适当予以5%碳酸氢钠溶液纠正,5.,应用血管活性药物,l,血管收缩药：,限用于严重低血压(15cmH,2,O时用,临床常联合应用缩血管和扩血管药物。,6.,改善微循环,DIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗 DIC晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗,7.,控制感染,尽早处理原发感染灶,n,应用抗菌药,8.,应用皮质类固醇,可用于严重休克和感染性休克,n,大剂量、短时使用,六、护理评估,1.,健康史与相关因素：,了解引起休克的各种原因,2.身体状况,全身：,意识和表情,生命体征：,BP,、脉压、休克指数、,R、T,皮肤色泽及温度,尿量,局部：,损伤及出血情况、损伤部位相应体征等,辅助检查：,实验室、影像学、血流动力学检查,3.心理和社会支持状况,l,血压和脉压：,定期测量，动态比较,l,脉搏：,休克指数,脉率/收缩压,（,mmHg,）,帮助判定有无休克及其程度 0.5：,多提示无休克,1.01.5：休克存在,2.0：休克严重,生命体征评估,l,呼吸：,频率、深浅、节律,R30/1,或30ml，提示休克改善,尿比重：,帮助鉴别少尿的原因是血容 量不足还是肾衰。,2.改善组织灌注，促进气体正常交换,采取休克体位,使用抗休克裤,血管活性药物用药护理,低浓度、慢速开始,，随时按血压测定值调整 浓度和滴速，,避免BP骤升或骤降,心电监护仪监测，,维持,BP,在,90/60mmHg,左右,严防缩血管药液外渗致皮下坏死,BP平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药,其他：如增强心肌功能药物效果观察,维持有效气体交换,改善缺氧状况：,给氧，浓度4060，流量 68L/min,监测呼吸功能,a.,30次/1,或8次/1,：,病情危重,b.,进行性呼吸困难、紫绀、氧分压8kPa,吸氧后无改善：,休克肺（ARDS）,避免误吸、窒息,维持呼吸道通畅,3.观察和防治感染,严格无菌技术操作,合理应用抗菌药,避免误吸造成肺部感染,加强留置导尿管护理,加强创面或伤口护理,4.维持正常体温,定时监测T变化,保暖：加被或室内升温保暖，,切忌体表加温。,降温：物理降温、药物降温、定时通风调节 室温、及时更换浸湿衣物及被单、作 好皮肤护理等。,库存血复温,5.预防皮肤受损和意外受伤,预防压疮,适当约束烦躁病人，防止意外伤害,防止静脉血栓形成,6.积极作好术前准备,7.心理护理,加强自我防护，避免损伤及意外伤害,意外损伤后的初步处理和自救知识,发生高热或感染时应及时就诊,九、健康教育,