脊柱结核的个体化治疗文稿课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,脊柱结核的个体化治疗文稿演示,脊柱结核的个体化治疗文稿演示,1,优选脊柱结核的个体化治疗,优选脊柱结核的个体化治疗,2,复 治 脊 柱 结 核,初治失败，或经标准化疗,6个月,病灶进展或截瘫发生，持续窦道,不正规化疗6个月者,临床治愈后复发者,手术治疗失败者,复 治 脊 柱 结 核初治失败，或经标准化疗6个月,3,复 治 和 不 愈 原 因,化疗不合理及耐药菌株的产生,手术时机、术式选择及病灶处理不当,多节段病变、及合并其他肺外结核,复 治 和 不 愈 原 因,4,一、脊柱结核耐药性检测,一、脊柱结核耐药性检测,5,个体化治疗,有效,无效(耐药),M.TB,培养,抗TB用药,药敏,耐药基因,盲目,针对性强！,脊柱结核,脊柱结核的治疗程序,个体化治疗有效无效(耐药)M.TB培养抗TB用药药敏耐药基因,6,Bactec-960,57天,快速普通培养基,12天,快速鉴定培养基,12天,快速药敏培养基,14种药,、15天,耐药基因分析,3天,分子菌种鉴定,3天,2227天,结核菌培养药敏、菌型鉴定,Bactec-960快速普通培养基快速鉴定培养基快速药敏培养,7,二、制定个体化手术方案,二、制定个体化手术方案,8,强调围手术期处理,入院后首先四联抗结核用药（INH、RFP、EMB、PZA）,术前或术中取标本进行结核杆菌培养、药敏试验和耐药基因检测，根据检测结果尽早制定个体化治疗方案,手术时机：化疗24周，结核中毒症状减轻，血沉50mm/hr，血色素100g/L。合并巨大脓肿者术前穿刺引流，以减轻症状,根据药敏试验和耐药基因检测结果，调整抗结核用药,定期化验血沉、肝功能，定期行脊柱X线和超声检查,强调围手术期处理入院后首先四联抗结核用药（INH、RFP、E,9,根据病灶特点选择手术方法,前路病灶清除、植骨内固定术,胸椎侧前方病灶清除植骨、经椎弓根固定术,腰椎后路病灶清除植骨、经椎弓根内固定术,前路清除病灶植骨、一期后路椎弓根固定术,超声或CT引导下经皮穿刺置管脓肿引流术,根据病灶特点选择手术方法,10,（1）前路病灶清除、植骨内固定术,适于所有脊柱节段结核病病变，初治病例首选。,上颈椎或下腰骶段应用前路固定创伤大，风险高。,部分患者可通过后方入路完成病灶清除内固定者，不选择前路固定。,（1）前路病灶清除、植骨内固定术 适于所有脊柱节段结,11,C,6-7,TB,C6-7 TB,12,颈胸椎 TB,颈胸椎 TB,13,T,5-7,TB,T5-7 TB,14,T,9-10,TB 中度后凸畸形,椎管受累,半脱位,T9-10 TB 中度后凸畸形,椎管受累,半脱位,15,T,9-12,后凸 75 deg 椎管受累，椎旁脓肿,T9-12 后凸 75 deg 椎管受累，椎旁脓肿,16,L,2-3,TB后凸，椎旁脓肿、椎管受累,L2-3 TB后凸，椎旁脓肿、椎管受累,17,（2）经肋横突病灶清除植骨经椎弓根内固定术,不适宜经胸入路的胸椎结核，,治愈后要求取出内固定者。,（2）经肋横突病灶清除植骨经椎弓根内固定术不适宜经胸入路,18,脊柱结核的个体化治疗文稿课件,19,T,7-9,TB,T7-9 TB,20,T,10-12,TB,T10-12 TB,21,（3）后路病灶清除植骨、经椎弓根固定,适合腰椎局限病灶，不合并腰大肌脓肿,（3）后路病灶清除植骨、经椎弓根固定 适合腰椎局限病灶,22,L,4-5,TB,L4-5 TB,23,L,3-4,TB椎管受累,L3-4 TB椎管受累,24,L,4-5,TB,椎管受累,L4-5 TB,25,（4）,前路清除病灶植骨后路椎弓根固定术,适合广泛病灶破坏、前路内固定困难、或前路手术失败者。,（4）前路清除病灶植骨后路椎弓根固定术 适合广泛病灶破坏、,26,L,4-5,TB,L4-5 TB,27,（5）经皮穿刺置管脓肿引流术,椎体破坏轻、椎管无明显受累，无神经受损。,病变以脓肿为主，脓肿较大，吸收缓慢。,（5）经皮穿刺置管脓肿引流术椎体破坏轻、椎管无明显受累，无神,28,L,5,-S,1,TB,椎体前缘轻度破坏，腰骶部曲度存在,CT示双侧腰大肌脓肿，直径约8cm,L5-S1 TB,椎体前缘轻度破坏，腰骶部曲度存在,29,置管术后CT示双侧脓肿已吸收,术后2年,L,5,-S,1,椎间病灶愈合，腰骶部后凸未丢失,置管术后CT示双侧脓肿已吸收,30,三、,制定个体化用药方案,三、制定个体化用药方案,31,结核病化疗五原则：,早期、联用、全程、规律、适量,制定化疗方案依据：,M,.TB耐药情况，是初治还是复治病例,近期化疗效果，病灶情况及是否手术,结核病化疗五原则：,32,(1)短程化疗方案,（,2,3HRZ/4,6HR）,初治病例，且病灶局限、能够彻底切除,无其他活动性病灶，化疗2个月疗效显著,对异烟肼和利福平等一线抗结核药敏感,(1)短程化疗方案（23HRZ/46HR）初治病例，,33,病例1 21岁初治腰椎TB 2HRZ/4HR,病例1 21岁初治腰椎TB 2HRZ/4HR,34,(2)标准化疗方案,（3HRZE/9HRE）,患者对异烟肼和利福平等一线药敏感,抗结核化疗四个月左右开始显现效果,部分复发、不愈、复治和手术失败病例,因病变广泛、死骨窦道无法彻底清除,(2)标准化疗方案（3HRZE/9HRE）,35,病例2 34岁 初治颈椎TB,3HRZE/9HRE,病例2 34岁 初治颈椎TB,36,（3）耐药株化疗方案,（敏感的一线和二线药物组合，18个月）,对多种一线抗结核药物不敏感患者,多为复治、不愈合或手术失败病例,标准方案化疗,6个月时效果不理想,（3）耐药株化疗方案 （敏感的一线和二线药物组合，1,37,病例3 26岁 腰椎TB,3-TOEZK15-TOE,病例3 26岁 腰椎TB 3,38,耐药株五点化疗原则,单药高耐伴耐药突变，用敏感药替换该药,单药低耐无耐药突变，仍可用原药加敏感药,联合耐药伴耐药突变，另换其他敏感药物,单药低耐伴耐药突变，可以更换突变单药,单药突变但联合用药敏感，继续联合用药,耐药株五点化疗原则 单药高耐伴耐药突变，用敏感药替换该药,39,