儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童社区获得性肺炎,诊疗规范（,2019,年版,),解读,河源市妇幼保健院 廖翠芳,2024/11/12,1,目录,社区获得性肺炎概述,儿童获得性肺炎病原学特征,儿童获得性肺炎诊断与鉴别诊断,儿童,CAP,的治疗和特异性预防,2024/11/12,2,社区获得性肺炎的定义,社区获得性肺炎,(CAP),是指在医院外,(,社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎,本诊疗规范对,肺炎,、,医院外、儿童三个方面,作出了强调,不是通常泛指的“下呼吸道感染”,CAP,是,肺实质,和,(,或,),肺间质,部位的急性感染引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状,有胸部,x,线片的异常改变,不包括吸入性以及过敏性等非感染性肺炎,CAP,是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念,其包括肺炎发生在社区但发病在医院，也即人院时处于肺炎潜伏期内的肺炎,这是出于,CAP,病原学评估的考虑，免疫抑制患儿的,CAP,病原学有所不同,此外，鉴于新生儿肺炎的病原体及临床表现有一定的特殊性，本规范仅针对生后,29,天到,18,岁以下的儿童的,CAP,肺炎,儿童,医院外,2024/11/12,3,儿童,CAP,的流行病学,是,5,岁以下儿童死亡的首位病因,是儿童住院的最常见原因,CAP,是儿童期尤其是婴幼儿,常见感染性疾病,2024/11/12,4,目录,社区获得性肺炎疾病概述,儿童获得性肺炎病原学特征,儿童获得性肺炎诊断与鉴别诊断,儿童,CAP,的治疗和特异性预防,2024/11/12,5,CAP,病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，本规范未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫,必须注意儿童,CAP,往往有混合病原感染,儿童,CAP,病原学特征,病原学特点,根据年龄能很好地预示儿童,CAP,的可能病原,非典型微生物：,MP,不仅是学龄期和学龄前期儿童,CAP,常见病原，,在,13,岁婴幼儿中亦不少见。,混合感染：,年龄越小越易发生，婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染,SP,是生后,20,天至儿童期各年龄段,CAP,最常见,的病原，也是重症肺炎和坏死性肺炎的最常见病原。,MSSA,和,MRSA,均可引起重症肺炎或坏死性肺炎。,GAS,肺炎多为重症肺炎或坏死性肺炎。,Hi,肺炎多见于,5,岁以下儿童，,MC,肺炎多见于婴幼儿，一般不引起重症,CAP,。,E.coli,和,KP,虽不是,CAP,的常见病原，但可引起重症肺炎，多见于婴儿,细菌：,常见革兰阳性细菌包括：肺炎链球菌（,SP,）、金黄色葡萄球菌,(SA),、,A,群链球菌（,GAS,）等；常见革兰阴性细菌包括：流感嗜血杆菌,(Hi),、卡他莫拉菌,(MC),、大肠埃希菌（,E.coli,）、肺炎克雷伯菌（,KP,）、铜绿假单胞菌等。,呼吸道病毒：,呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期,CAP,常见病原。,2024/11/12,6,年龄组,常见病原,少见病原,年龄组,常见病原,少见病原,28d3,月龄,细菌,3,月龄,5,岁,病毒,肺炎链球菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯杆菌,金黄色葡萄球菌,沙眼衣原体,非发酵格兰阴性菌,百日咳杆菌,流感嗜血杆菌,(b,型、不定型,),卡他莫拉菌,呼吸道合胞病毒,腺病毒,副流感病毒,型、,型、,型,流感病毒,A,型、,B,型,鼻病毒,人类偏肺病毒,肠道病毒,人禽流感病毒,新型冠状病毒,EB,病毒、麻疹病毒,病毒,5,岁,15,岁,细菌,呼吸道合胞病毒,副流感病毒,型、,型、,型,巨细胞病毒,流感病毒,A,型、,B,型,腺病毒,人类偏肺病毒,肺炎链球菌,肺炎支原体,化脓性链球菌,金黄色葡萄球菌,结核分枝杆菌,流感嗜血杆菌,(b,型、不定型,),、嗜肺军团菌,肺炎衣原体,3,月龄,5,岁,细菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,(b,型、不定型,),卡他莫拉菌,金黄色葡萄球菌,肺炎支原体,肺炎克雷伯杆菌,大肠埃希菌,结核分枝杆菌,嗜肺军团菌,肺炎衣原体,病毒,流感病毒,A,型、,B,型,腺病毒、,EB,病毒,新型冠状病毒,人禽流感病毒,不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况,不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2013;51(10):145-152.,2024/11/12,7,目录,社区获得性肺炎疾病概述,儿童获得性肺炎病原学特征,儿童获得性肺炎诊断与鉴别诊断,儿童,CAP,的治疗和特异性预防,2024/11/12,8,儿童,CAP,的临床症状,发热,呼吸增快,头痛,胸壁吸气性凹陷,喘息,腹痛,咳嗽,呼吸困难,屏气,胸痛,2024/11/12,9,临床征象对诊断的价值,发热,呼吸困难,呼吸频率,胸壁吸气性凹陷,喘鸣,湿性啰音,临床征象诊断价值,发热是,CAP,的重要症状,:,腋温,38.5,伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快应视为病情严重,呼吸频率,(RR),增快提示肺炎，临尤其是,5,岁以下儿童，在所有床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度,(74,),与特异性,(67,),；,对,1,岁以下肺炎患儿,RR,还有助于提示肺炎严重度：,RR70,次,/min,与低氧血症的相关敏感度为,63,、特异度为,89,胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重,呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大,病毒性肺炎和,MP,肺炎常出现喘鸣，,喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助,湿性哕音等体征对于,3,岁以上儿童，胸部湿性哕音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度,(75,),和特异度,(57,),中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2013;51(10):145-152.,2024/11/12,10,临床征象对病原学的提示,-,细菌性肺炎,腋温,38.5,；呼吸增快；存在胸壁吸气性凹陷；可有两肺干湿啰音，喘鸣症状少见；临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；可并存其他病原感染,细菌性肺炎特征,细菌性肺炎种类,临床症状,危害及相关疾病,SP,肺炎,发热、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等,警惕超抗原反应所致的,SP,休克,SP,肺炎可并发坏死性肺炎和脓胸,葡萄球菌肺炎,发热、中毒症状明显；早期胸片征象少，而后期胸片的多形性则是其特征：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸等,易在短时间内形成肺脓肿,它也可以是年长儿流行性感冒的合并症，同样要警惕超抗原反应所致的休克,HI,肺炎,以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽，可有喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等，胸片可示粟粒状阴影,常继发于流行性感冒,大肠埃希菌肺炎,常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发脓毒症及休克，体温与脉率不成比例,常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于,SA,肺炎,百日咳肺炎,咳嗽,可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳后的吸人性肺炎,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2013;51(10):145-152.,2024/11/12,11,腺病毒肺炎,多见于,2,岁以下婴幼儿，发病有一定季节性,表现为持续高热，与,SP,性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳,肺部密集湿啰音为突出表现,典型的胸部影像学表现为大片肺实变,临床征象对病原学的提示,病毒性肺炎,多见于婴幼儿；喘鸣症状常见；腋温一般,0.96,0.92,肺外并发症,无,有,判断标准,出现上述所有表现,存在以上任何一项,注：*呼吸明显增快：婴儿,RR70,次,/min.,年长儿,RR50,次,/min,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2013;51(11):856-862.,2024/11/12,19,（二）病情判断时需注意以下问题,1.,识别重症肺炎的高危因素。,（,1,）有基础疾病史：包括先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、遗传代谢疾病、脑发育不良、神经和肌肉疾病、免疫缺陷病、贫血、,II,度以上营养不良、既往有感染史、严重过敏或哮喘史、早产史、既往住院史、慢性肝肾疾病等；,（,2,）小于,3,个月婴儿；,（,3,）经积极治疗，病情无好转，病程超过,1,周。存在这些情况的患儿，病情可在短时间内进展为重症肺炎，合并基础疾病者，病死率高。,2.,判断潜在的基础疾病。即使患儿初诊时未提供明确的基础疾病史，仍需对每例患儿详细询问病史和查体，注意营养和体格发育以及神经系统异常等，以判断有无基础疾病。,2024/11/12,20,入院标准,受各地经济和文化差异、家长对疾病认知度和护理能力等因素影响，不同区域、不同级别医院的入院标准不能完全统一，但符合以下情况需住院：,1.,符合重症肺炎标准。,2.,存在重症肺炎高危因素。在一、二级医院应住院，三级医院可在门诊随诊，需密切观察并告知家长护理观察要点；,3.,家庭不能提供观察和监护者。,21,2024/11/12,CAP,住院指征,呼吸空气条件下，,SaO,2,0,92(,海平面,),或,0.90(,高原,),或有中心性紫绀,呼吸空气条件下，,RR70,次,/min(,婴儿,),，,RR50 7,次,/min(,年长儿,),，除外发热、哭吵等因素的影响,呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动,间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟,持续高热,3-5 d,不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者,胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者,拒食或有脱水征者,家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或,2,月龄以下,CAP,患儿,CAP,住院指征，有下列,1,项者,住,院,指,征,2024/11/12,22,收住或转至,ICU,的指征,休克和,(,或,),意识障碍,呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴,PaCO,2,升高,反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸,吸人氧浓度,(FiO,2,)0.6,，,Sa0,2,0.92(,海平面,),或,0.90(,高原,),指征,收住或转至,ICU,的指征，具备,4,个指征中的,1,项者,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2013;51(10):145-152.,2024/11/12,23,目录,社区获得性肺炎疾病概述,儿童获得性肺炎病原学特征,儿童获得性肺炎的诊断与鉴别诊断,儿童,CAP,的治疗和特异性预防,2024/11/12,24,治疗原则,（一）,轻症,肺炎。一般,无需住院,，可不进行病原体检查。,（二）病毒性肺炎。轻症病人或发病初期无细菌感染指证者，应,避免使用抗菌药物,。,（三）,重症,肺炎。在抗菌药物应用之前，尽早行病原学检查以指导,目标治疗,。,（四）抗菌药物使用。,安全有效,为原则。根据药代动力学、药效学、组织部位浓度以及副作用等选择。重症肺炎应用抗菌药物时剂量可适当加大，有条件可测定血药浓度。,（五）防止院内感染。除流感病毒肺炎外，腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎也可在病房传播，应注意病房隔离和消毒，实施手卫生等措施，避免院内感染。,2024/11/12,25,儿童,CAP,的治疗,呼吸支持,抗病原微,生物治疗,对症,治疗,呼吸支持包括保持气道通畅、氧疗、无创通气、有创机械通气、体外膜肺等,2024/11/12,26,儿童,CAP,的治疗,支持治疗,辅助治疗,中医中药治疗,辅助治疗,:,糖皮质激素、丙种球蛋白、支气管镜检查和治疗,2024/11/12,27,CAP,经验性抗感染治疗,1,（一）怀疑细菌性肺炎,应根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现特点、病情严重度、有无基础疾病以及实验室检查等综合分析可能的病原，重点是及早经验性识别出潜在的重症细菌性肺炎、重症难治性支原体体肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等，实施针对性