糖尿病与冠心病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,广东省人民医院内分泌科 余桂芳,糖尿病与冠心病,主要讨论内容,1、糖尿病心血管病变的发病情况,2、糖尿病心血管病变的危险因素,3、糖尿病心血管病变的发病机制,4、糖尿病冠心病的临床特征与分类,5、糖尿病冠心病的综合防治,糖尿病并发心血管疾病的比例,80%,高达 80%2型糖尿病患者并发心血管疾病,摘自 Laakso M,Lehto S Diabetes Rev 1997;5:294-315.,糖尿病心血管病变的发病情况,糖尿病患者处于心血管疾病高危状态,随着血糖的上升心血管危险显著增加,0,1,2,3,4,正常血糖,糖尿病前期,2,型糖尿病,心血管病发生率,空腹血糖增高,，,糖耐量低减,代谢综合征,糖尿病患者8,0%,合并心血管疾病,Haffner S,Lehto S,Rnnemaa T,Pyrl K,Laakso M.NEJM 339:229-34,1998.,糖尿病是冠心病的等危症,冠心病的累积生存率,%,糖尿病,-,心肌梗死,-,糖尿病,+,心肌梗死,-,糖尿病,-,心肌梗死,+,糖尿病,+,心肌梗死,+,年,2004 ESC，UHS Munich,已诊断糖尿病,新诊断负荷后高血糖,正常血糖,NGR vs AGR,P,0.05,NGR vs DM,P,0.001,AGR vs DM,P,200 mg/dl,吸烟,收缩压120 mmHg,Adapted from Stamler J et al,Diabetes Care,1993;16:434-444.,无,1个,2个,3个以上,危险因素,引起胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤,Camillo Golgi lecture,2004 EASD,Munich,Germany,Antonio Ceriello,氧化应激,糖尿病心血管病变的发病机制,细胞内氧化应激的结局,Antonio Ceriello，ATVB.2004;24:816,血糖,PKC,活化,葡萄糖自氧化,终末期糖基化产物生成,氧化应激,羧基应激,血管应激,FFA,血脂,高血糖、,高,血脂,与血管并发症,粥样斑块,65%的糖尿病患者死于冠心病,糖尿病伴冠心病，病情易恶化，,预后差，死亡率高。,易发生无病症性心肌缺血,心肌梗死的发生率和死亡率较高,发生心肌梗死特点：,多部位发生梗死，多累及3支以上。,无痛性AMI发生率高。,发生AMI时发生心脏骤停、休克、心力,衰竭明显增高,糖尿病合并冠心病的临床特点,糖尿病心血管危险的临床评估,1.评价主要的危险因素：,吸烟；,高血压；,血脂水平；,尿白蛋白检查；,血糖水平；,体重及体重指数；,体能情况；,心血管疾病及糖尿病家族史。,2、辅助检查,：,动态心电图可发现无病症性心肌缺血。,超声心动图及放射性心肌显像如发现左室室壁运动异常，可提示糖尿病性心肌病。,3.自主神经功能检查,如:休息时心率坐位高于100次/分,体位性低血压,结果说明：,具有1项危险因素时冠心病的相对危险为,9%，,2项时为25%，,3项时为77%，,4项时高达143%，,即患冠心病的相对危险增长了16倍。,独立的危险因素具有危险叠加的作用:,糖尿病冠心病的,联合干预,行为改变：,控制血糖：,控制血压：,控制血脂：,行为改变：,饮食调整：热量平衡,低糖,低脂肪,低胆固醇,高纤维饮食,戒酒戒烟,运动：,评估：,运动量：,每次30-60分钟,最好到达每周56小时的活动,中等强度活动,应在医务人员指导下实施锻炼计,划,运动的好处：,心血管危险因素 运动的作用,高血糖/餐后血糖峰值 下降,胰岛素抵抗 改善(NGT/IGT/DM),甘油三酯 下降,LDL-胆固醇 下降,HDL-胆固醇 升高,血压 预防高血压 降低血压,体重 下降或不增加,纤溶/凝血机制异常 改善,血管炎症 有益,交感神经兴奋性 下降,严格控制高血糖,控制血糖的新概念,持续控制、全天平稳、强化治疗,目标：,FBG 4.4-6.1 mmol/L,糖化血红蛋白6.5%。,强调：,PBG的控制，PBG与HBA,1C,明显正相关，,而HBA,1C,与死亡率明显正相关。,.,第一步调整饮食、降低体重和锻炼,第二步根据适应症选择口服降糖药和,/,或胰岛素治疗,控制血糖步骤,胰岛素强化治疗,急性期使用：,小剂量胰岛素治疗0.1u/kg/h,三餐前皮下注射短效胰岛素,血糖监测,预防低血糖，急性期血糖控制在,7-9mmol/L为宜，慎防低血糖诱,发再堵塞。,监测尿酮，血酮、电解质、酸,碱度、肾功能。,严格控制血压,目标：,140/90 所有病人,130/80 糖尿病人或慢性肾脏疾病,120/80 缺血性心脏病人,1g/24h的糖尿病肾,病病人,血压控制越好，预后就越好,应防止血压急剧下降,糖尿病高血压药物选择,联合用药,ACEI(ARB)+CCB,+,小剂量利,尿剂,减少心血管事件,ACEI,-,受体阻滞,剂,ARB,、,钙拮抗剂,，,噻嗪类利尿剂,防止肾损害,T1DM,：,ACEI T2DM,：,ARB,中华医学会血脂异常防治建议(1997),治疗目标值:,总胆固醇(TC)：4.68 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):1.04 mmol/L,甘油三酯(TG):1.70 mmol/L,严格控制血脂,UKPDS,CHD,主要危险因子的作用,危险性降低,LDL,胆固醇,下降1 mmol/l,57%,HDL,胆固,醇,增加0.1 mmol/l 15%,收缩压 下降10 mmHg 15%,HbA1c,下降1%11%,Annals of Internal Medicine 1996;124,136,降低心血管,危险的优先顺序,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果,Turner RC et al.,BMJ,1998;316:823-828,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),血压,吸烟,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),糖基血红蛋白(HbA1c),硝酸酯类，钙拮抗剂，,受体阻滞剂,心肌堵塞的治疗,心绞痛的治疗,溶栓，抗凝，手术治疗PTCA，CABG,糖尿病大血管病变的防治原那么 ABCDE预防对策,A,Aspirin,B,Bp control，ACEI、blocker,C,Cholesterol lowering,D,Diabetes control,E,Exercise、education,第64届ADA大会Banting奖得主 Brownlee博士,如果糖尿病没有血管并发,症，糖尿病将不再是一个,重大的公共健康难题。,小 结,高血糖与心血管疾病直接相关,高血糖对心血管疾病的预后有重要影响,综合治理：,控制心血管疾病,