资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胆道,Biliary Tract,胆囊,Gallbladder,胆管,Bile Duct,1,1,解剖概要,一、胆囊,位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形,长约,7,12cm,，宽,3,4cm,，前后径约,3cm,容量,35,50ml,胆囊分：胆囊底,胆囊体,胆囊颈,2,解剖概要一、胆囊2,二、胆管,肝内胆管（毛细血管胆管、小叶间胆,管、左右肝管）,肝外胆管（肝总管、胆总管）,3,二、胆管3,肝外胆管,肝总管：长约,3,4cm,，直径,0.4,0.6cm,胆总管：长约,4,8cm,直径约,0.5,0.8cm,，,管壁厚,2,3mm,分段：十二指肠上段,十二指肠后段,十二指肠下段（胰腺段）：较窄，结石容易停留,十二指肠壁内段：于乏特壶腹处与胰管汇合,4,肝外胆管4,超声检查方法：,仪器选择：一般选用凸阵探头,频率为,3.0,或,3.5MHz,肥胖者用,2.5MHz,病人准备：,检查前,24,小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物,检查前，禁食,8,小时，若有胃肠造影或内窥镜检查，应先行超声检查后进行上述检查,5,超声检查方法：检查前24小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的,检查体位：,仰卧位：最常用,右前斜位（左侧卧位）：减少胃肠气体干扰，,使胆管从门脉右前位旋转至门脉正前,方，提高肝外胆管显示率,胸膝位：观察胆囊颈部结石移动的最佳体位,坐位或站位,6,检查体位：6,扫查方法：,连续追踪法,探头加压法,体位法,饮水法,脂餐法,7,扫查方法：7,扫查方法：,至少从三个切面显示：,右季肋部第,6,9,肋间隙声束朝向胆囊，典型图象包括：胆囊长轴切面，门静脉右干及分支。,左侧卧位肋缘下矢状切面显示胆囊、下腔静脉长轴图象，肋间检查某些胆囊图象折叠，难以测量真正的最大长度时，可选此切面。同时便于寻找肝总管，与胆总管的最大长度，观察胆道壁的结构。,右肋下与剑突间半横位检查。此切面声束朝向右肩，胆囊与十二指肠均可见，特别适用于肋间不易显示的胆囊；声束指向第一肝门，门脉主干左右支及胆总管的横切面可见。,8,扫查方法：8,正常声像图,:,胆囊：,纵切呈梨形,囊腔内无回声，后方回声增强，,为典型的囊性结构,长径一般不超过,9cm,前后径不超,过,3cm,，壁厚,3mm,胆囊壁可呈现高、弱、高三层回声带,肝正中裂下段显示为胆囊颈部连接门静脉右支根部间,的线状高回声带，是识别胆囊的重要标志。,9,正常声像图:9,肝内胆管：,内径,2mm,，若有扩张，则呈平行管征,“工”字形结构，可供识别肝管和门脉,10,肝内胆管：10,肝外胆管：,超声显像将肝外胆管划分为上下两段：,上段自肝门发出与门脉伴行,下段与下腔静脉伴行并延伸入胰头背外侧,纵断图像：门静脉腹侧可找到与之平行的肝外胆,管，位于右肝动脉之前的肝外胆管即肝总管，与,门脉形成双管结构，内径,门静脉的,1/3,。,横断图象：肝外胆管有时与肝动脉、门静脉共同显示,为三个圆形的官腔结构，即“米老鼠征”。门静脉是,“头”，肝外胆管和肝动脉分别为“左耳”和“右 耳”。,11,肝外胆管：11,急性胆囊炎,Acute Cholecystitis,12,急性胆囊炎12,病因,：,1.,胆囊管梗阻,2.,细菌感染,3.,创伤、化学刺激,病理,：,1.,单纯性胆囊炎,2.,化脓性胆囊炎,3.,坏疽性胆囊炎,13,病因：1.胆囊管梗阻13,检查内容：,胆囊各径线是否增大。,胆囊壁是否增厚，呈双层。,胆囊内有无结石、蛔虫，有无絮状物漂,浮，细点状沉淀物是否随体位变化。,探头在胆囊区扫查时有无压痛反应。,胆囊有无穿孔征象如：囊壁是否缺损；胆,囊周围积液。,14,检查内容：14,慢性胆囊炎,Chronic Cholecystitis,15,慢性胆囊炎15,病理,临床表现：,消化道症状,右上腹隐痛,体检胆囊区压痛,16,病理16,检查内容：,胆囊增大或缩小的程度。,胆囊壁增厚、回声增高。,胆囊内有无结石、蛔虫等；是否随体位变化。,胆囊收缩功能是否降低或消失。,17,检查内容：17,胆囊结石,Cholelithiasis,18,胆囊结石18,临床表现,:,症状：右上腹隐痛,胆绞痛,继发胆总管结石,体征：一般无症状，,B,超检查,梗阻：,Murphy,征阳性,.,影像学检查,:,B,超：首选,口服胆囊造影和静脉胆道造影,CT,19,19,检查内容,:,胆囊或胆道内有无团块状、斑点状强回声；后方有无声影。,结石的大小与数量；多发结石或伴胆囊炎时，难以准确判断结石大小和数目。,结石是否随体位改变沿重力方向移动；结石有无嵌顿在胆囊颈管部。,20,检查内容:20,典型的胆囊结石的三大主要征象：,胆囊腔内出现形态稳定的强回声团,伴有声影,移动阳性：与胆囊内新生物鉴别有意义,21,典型的胆囊结石的三大主要征象：21,胆囊结石的声像图分型：,I,型（典型结石）：具有三大主征,II,型（填满型）：当增厚的胆囊壁弱回声带包绕着结石强回声，后方伴声影，简称“囊壁、结石、声影三合征（,WES,）”,IIIa,型（小结石型）：声影不明显,IIIb,型（泥沙型）：泥沙样结石可随体位改变而移动,注意,：,有时填满型结石,因看不到胆囊腔易,误以为气体,22,胆囊结石的声像图分型：注意：有时填满型结石22,注意事项,:,充满型结石的胆囊轮廓不清晰，仅见胆囊前壁的弧形高回声，伴宽大声影。看不到结石轮廓，呈典型的“,WES”,征有下列情况：（,1,）钙胆汁或钙化胆囊声像图显示为高回声带，其后伴有清晰的声影，胆囊内腔不能显示，鉴别困难。（,2,）胆囊过小或先天性缺如，肝门附近含气的胃肠道易误诊为胆囊充满型结石。（,3,）胆囊切除术后瘢痕组织或胆囊窝纤维化，应结合病史诊断。,23,注意事项:23,胆囊内炎性沉积物或陈旧的浓缩胆汁等易,误诊为泥沙样结石。,当结石不大或嵌顿于胆囊颈管时容易漏诊。,胆囊壁内结石见于胆囊肌腺症。胆囊一般不,大，囊壁增厚，壁间可见单发或多发的数毫,米强回声，典型时伴有“彗星尾”征。,位于近肝门部的肝外胆管结石误认为胆囊结,石。,24,胆囊内炎性沉积物或陈旧的浓缩胆汁等易 24,胆囊结石,25,胆囊结石25,充满型胆囊结石,26,充满型胆囊结石26,胆囊息肉,27,胆囊息肉27,多为良性，多分为两类,:,肿瘤性息肉样病变如腺瘤和腺癌,非肿瘤性息肉样病变如炎性息肉，,胆固醇息肉等,超和可予诊断，特别是超,检查的诊断率很高,28,多为良性，多分为两类:28,检查内容,:,胆囊壁有无占位性病变突入胆囊腔内、单发或多发、表面多较光滑。,占位性病变形态包括，点状、小结节状、小类球体、乳头状或桑椹状。,重视小隆起性病变的大小、回声强度，是否随体位改变而移动。,29,检查内容:29,胆囊息肉,30,胆囊息肉30,胆囊癌,Carcinoma of Gallbladder,31,胆囊癌31,是胆道系统中常见的恶性肿瘤男,女发病率比为：,.98,发病年龄,平均,.6,岁，高峰年龄为岁,病因：结石长期刺激，胆囊腺瘤样息肉，,胆囊腺肌性增生等,32,是胆道系统中常见的恶性肿瘤男 32,临床表现：,腹痛：上腹及剑突下隐痛或钝痛有时可,出现绞痛，有时可伴恶心呕吐,黄疸：由于癌组织脱落或出血引起胆道梗,阻时出现黄疸，出现黄疸前可有胆,绞痛，黄疸程度可轻，可重，亦可,消退或由于癌组织浸润，淋巴结,转移，压迫肝内外胆管出现黄疸，,并逐渐加重可有低热，当胆道发,生阻塞继发感染时可有高热,33,临床表现：33,声像图表现：,分五型：小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、,实块型,小结节型：早期，约,1,2.5cm,呈乳头状中等回声团块，自囊壁突向腔内,基底较宽，表面不平整,好发于胆囊颈部,合并多量结石易漏,34,声像图表现：34,蕈伞型：基地宽，边缘不整齐,弱回声或中等回声团块,肿块周边常可见胆泥形成的点状回声,常为多发，可连成一片,厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，表面不规则,早期仅轻度增厚与慢性胆囊炎不易,鉴别,35,蕈伞型：基地宽，边缘不整齐35,混合型：胆囊壁不规则增厚，并且伴有乳头状或蕈,伞状 突起物,为蕈伞型和厚壁型的混合表现,此型多见,实块型：胆囊肿大，液性腔消失,弱回声或实质不均质肿块,胆囊壁浆膜不清，与肝脏分界不清,晚期可侵犯胆管致梗阻性黄疸,36,混合型：胆囊壁不规则增厚，并且伴有乳头状或蕈 36,实块型胆囊癌,37,实块型胆囊癌37,混合型胆囊癌,38,混合型胆囊癌38,肝内胆管结石,39,肝内胆管结石39,检查内容,:,观察肝内胆管内有无形态稳定的强回声，并能在两个垂直断层面得到证实。,是否伴有声影、结石大小、是否多发。,典型时可见细窄的无回声胆汁包绕结石。结石部位以上胆管多数有不同程度的扩张,多与伴行的门脉分支形成“平行管征”。,40,检查内容:40,肝内胆管结石,41,肝内胆管结石41,胆管癌,42,胆管癌42,系指发生在左，右肝管至胆总管下端的肝外,胆管癌,病因：不明可能与下列因素有关,）,胆管结石,）,原发性硬化性胆管炎,）,先天性胆管扩张症,）,其他，如肝吸虫感染，慢性炎性肠病等,43,系指发生在左，右肝管至胆总管下端的肝外 43,病理：,大体形态,）,乳头状癌,）,结节状硬化癌,）,弥漫性癌,组织类型,）,腺癌，最常见,）,鳞状细胞癌,）,类癌,44,病理：44,扩散方式：,沿胆管壁向上或下浸润扩散,淋巴转移,血行转移,临床表现症状：,本病早期无典型症状,当癌肿生长导致胆管部分或完全梗阻时可出现进行性加深的，无痛性黄疸，少数可呈波动性，但不会降至正常,常伴有皮肤瘙痒，尿色深黄，粪便呈白陶土色等,剑下和右上腹隐痛，胀痛或绞痛，向腰背部放散，伴恶心，呕吐，食欲不振，消瘦，乏力等,有时有胆管炎症状,45,扩散方式：45,声像图表现：,可归结为两大类：,在扩张的胆管远端显示出软组织肿块,扩张的胆管远端突然截断或细窄闭塞,分型：乳头型,团块型,截断型或狭窄型,第一类多为乳头型和团块型，第二类可分为狭窄型和截断型,46,声像图表现：46,乳头型,：呈乳头状高回声，边缘不齐，无声影,团块型,：呈圆形或分叶状堵塞于扩张的胆管内，与管壁无分界，并可见胆管壁亮线残缺不齐,截断型或狭窄型,：控制的胆管远端突然被截断或呈锥形狭窄，阻塞端及其周围区域往往呈现为较致密的高回声点，边界不清。,肝外胆管癌一般无声影，当胆管癌自肝门侵及肝内胆管，可出现多发性声影,47,乳头型：呈乳头状高回声，边缘不齐，无声影肝外胆管癌一般无声影,超声所见胆管癌的间接征象：,病灶以上胆道系统明显扩张,肝脏弥漫性肿大,肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶,48,超声所见胆管癌的间接征象：48,肝门部胆管癌,49,肝门部胆管癌49,
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