重型肝炎的诊治进展

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重型肝炎的诊治进展,一、概述,重型肝炎是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,在我国引起重型肝炎的主要病因是肝炎病毒,(,主要是乙型肝炎病毒,),，其次是药物及肝毒性物质,(,如乙醇、化学制剂等,),。,在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。,儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。,全球,HBV,流行的影响,WHO and CDC fact sheets,available at www.who.int and www.cdc.gov,几乎全球一半的人口生活在,HBV,高流行区,世界人口,60,亿,20,亿人具有,HBV,感染的证,据,34,亿人慢性,HBV,感染,25,40%,死于肝硬化和肝癌,每年,100,万人死于肝衰竭、肝硬化和肝癌,庄辉,2008.5,老年人病毒性肝炎的特点,起病缓，病情发展慢，恢复也慢。自觉症状与病变重度不一致。,黄疸发生率较高，程度较深、持续时间较长，黄疸期约比其他年龄段的病人长一倍。胆汁淤滞较多见，占,25%,。,合并症及并发症多，主要为心血管疾病、呼吸道疾病、糖尿病、胆结石等。,重型肝炎发病率高、病死率高、预后差。,生理功能下降，肝脏再生能力差，解毒能力、蛋白合成能力及肝糖原、维生素、药物等的代谢功能均降低。,心肾等重要器官又有潜在性病变,免疫功能低下，易发生各种感染,内环境调节功能差，易发生水电解,质平衡紊乱。,原发性肝损伤,肠源性内毒素血症,激活,KUPffer,细胞,肝微循环障碍,细胞因子（,TNF,等）,炎性介质（,PAF,、,LTs,等）,NO,、内皮素、自由基等,继发性感损伤,慢性肝炎 肝硬化 肝癌,严重（大块或亚大块）肝坏死和凋亡,肝功能衰竭,肝炎病毒,乙醇,药物,第一次打击,第二次打击,急性肝炎,二、发病机理,二、发病机理,（一）、原发性损伤,1,、免疫损伤,免疫反应造成的损伤在肝衰竭的发生中起,至关重要的作用。,HBV,致肝损伤以细胞免疫为主、体液免,疫为辅,通过分泌穿孔素,等,细胞浆颗粒,和,Fas/FasL,或,TNF/TNF,受体,系统等路径而导致,大量肝细胞坏死,和凋亡,ICAM-1,MHC-1,HBV-Ag,CD8,TCR,LFA-1,CD8+,细胞毒,T,细胞（,CTL,）,CTL,粘附、攻击靶肝细胞模式图,CTL,靶细胞,细胞颗粒释放穿孔素颗粒酶,Fas Gene,坏死,/,凋亡,TCR,MHC-1,Fas L,Fas,?,肝细胞凋亡,又称程序性死亡,调节机制：,Fas/FasL,是最重要的介导系统,有利于清除,HBV,感染肝细胞，若过度则可引起重型肝炎,HE,400,，箭头所示为凋亡小体,2,、病毒本身的作用,HBV,重叠,HAV,、,HCV,、,HDV,感染,;,HBVS,基因变异、前,C,区基因变异和,C,基因启动子变异均易加重肝细胞损伤引起肝功能衰竭,;,免疫抑制诱导性爆发性肝衰竭的成因是在严重免疫抑制状态下,HBV,在肝细胞内的过度表达。,（二）、继发性损伤,内毒素血症发生原因,肠源性内毒素产生过多,肝内,Kupffer,细胞清除内毒素能力降低,肠源性内毒素,激活肝内外巨噬细胞、单核细胞,TNF-a,、,IL-I,、,IL-6,、白三烯、血栓素、内皮素、转化生长因子,1,、,反应氧中间物,等,细胞因子相互作用,肝血窦内皮细胞损伤、微血栓形成、肝内微循环障碍,肝细胞缺血缺氧性坏死和凋亡,内毒素还可通过以下途径致肝损伤,降低肝脏腺苷酸水平和三磷酸腺苷,/,二磷酸腺苷的比值，使能量代谢障碍；,下调清道夫受体的表达，降低巨噬细胞的吞噬功能、致内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍；,和脂多糖结合蛋白形成复合物后与巨噬细胞表面受体（,CD14,）结合，使巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子；,诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞；,上调共刺激分子,CD80,与,CD86,在肝细胞表面的表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程；,作用于肝窦内皮细胞及微血管障碍，导致缺血缺氧性损伤。,三、分类,病毒性肝炎防治方案,2000,中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学,分会联合修订,(,一,),急性重型肝炎,以急性黄疸型肝炎起病，,2,周内,出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现,以上肝性脑病；,肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病；,PTa40%,并排除其它原因者。,（二）、亚急性重型肝炎,以急性黄疸型肝炎起病，,15,天至,24,周,。,出现极度乏力，消化道症状明显。,黄疸迅速加深，每天上升,17.1umol/L,或血清胆红素大于正常值,10,倍。,PTa50,10,L,为宜；,晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；,未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。,晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。,中华肝脏病杂志,2006,年,9,月第,14,卷第,9,期,MARS,模型,血,液循环,白蛋白循环,透析液循环,透析器,离子交换器,活性炭吸附器,),透析器,吸附剂的吸附谱,活性碳可吸附物质,：尿素氮、肌酐、肾上腺素、叶酸、胃泌素、胍类、吲哚、尿酸、有机酸、中分子物质、胰岛素、胰高血糖素、芳香族氨基酸、胆汁酸、胆红素、多巴胺、中短链脂肪酸、硫醇、酚类、蛋白结合物质、白介素,-6,、,TNF-,、,苯二氮类、铜,等。,清除较差的物质：氨、内毒素、游离脂肪酸等,树脂可吸附物质：,活性碳可吸附的物质树脂均可吸附，活性碳不能吸附的也能吸附。某些树脂还具有特异性吸附作用如阴离子交换树脂对,胆红素和内毒素吸附较强。,（八）、肝移植,适应症,(1),各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。,(2),各种类型的终末期肝硬化。,禁忌证,难以控制的全身性感染。,肝外有难以根治的恶性肿瘤。,难以戒除的酗酒或吸毒。,合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变。,难以控制的精神疾病。,