高筑门诊他汀防线遏制冠心病向ACS转化——再谈慢性稳定型冠心病患者他汀管理策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,高筑门诊他汀防线 遏制冠心病向,ACS,转化,再谈慢性稳定型冠心病患者他汀管理策略,高筑门诊他汀防线 遏制冠心病向ACS转化再谈慢性,1,主要内容,慢性稳定型冠心病门诊长期管理的重要意义,从循证和指南看适当大剂量他汀对预防冠心病事件转化的作用,临床中，慢性稳定型冠心病患者如何使用他汀,主要内容慢性稳定型冠心病门诊长期管理的重要意义,2,AS,进展期,稳定型,心绞痛,斑块破裂,ACS,猝死,破裂斑块修复,ACS,后,PCI/CABG,术后,Peter,Libby,Circulation 2001;104;365-372,ACS,病房,围手术期,慢性稳定型,CHD,门诊长期管理,慢性稳定型,CHD,门诊长期管理,斑块形成,从病理机制看临床冠心病患者类型及门诊管理的核心地位,AS进展期稳定型斑块破裂ACS破裂斑块修复ACS后 Pete,3,需门诊管理的慢性稳定型冠心病类型,稳定型心绞痛,有心肌梗死病史,PCI/CABG,术后,需门诊管理的慢性稳定型冠心病类型稳定型心绞痛,4,门诊稳定型心绞痛患者冠脉内常存在多个不稳定斑块,Int J Cardiol.2005 Jul 10;102(2):201-6,结论：在稳定型心绞痛患者中，约,1/3,的患者冠脉中存在,多个易损斑块,。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。,门诊稳定型心绞痛患者冠脉内常存在多个不稳定斑块Int J,5,Circulation 2004;110:928-933,31%,的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂,稳定型心绞痛,(SAP,n=113),检测手段：,IVUS,用,IVUS,检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率,31,Circulation 2004;110:928-933,Circulation 2004;110:928-9333,6,ACS,后患者也依然伴有众多潜在罪犯病变,ACS(with or without ST-segment elevation).,Rioufol G,et al.,Circulation,2002;106:804-808.(with permission),除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量,(,IVUS,),患者,(%),79%,的患者有,1,个破损斑块,N=24,0 1 2 3 4 5,ACS后患者也依然伴有众多潜在罪犯病变ACS(with or,7,2008 ACC/ADA,发表共同声明中指出,CVD,即为极高危,同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志：,JACC,和,Diabetes Care,已知,CVD,都是极高危患者,2008 ACC/ADA发表共同声明中指出CVD即为极高危,8,大部分时间在,门诊管理,均为冠状动脉粥样,硬化性心脏病,阶段表现为炎症的,急性与慢性状态,由于不稳定斑块的存在慢性,稳定型冠心病,与,急性冠脉综合征,经常互相转换,门诊,病房,慢性,CHD,ACS,PC I/,CABG,术后,大部分时间在均为冠状动脉粥样阶段表现为炎症的由于不稳定斑块的,9,赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告,曾确诊,冠心病,58,北京,1994-2002,年因,ACS,入院治疗的患者中，,58%,既往有稳定性心绞痛或,ACS,病史。,门诊管理的稳定心绞痛或,MI,史的病人有,58%,会再次转化为,ACS,入院,赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告曾确诊58北京1994-,10,慢性稳定型冠心病,门诊长期管理,的重要意义：防止不稳定斑块破裂，减少慢性,CHD,向,ACS,转换,慢性,CHD,ACS,门诊,病房,大部分时间在,门诊管理,均为冠状动脉粥样,硬化性心脏病,阶段表现为炎症的,急性与慢性状态,PC I/,CABG,术后,慢性稳定型冠心病门诊长期管理的重要意义：防止不稳定斑块破裂,11,主要内容,慢性稳定型冠心病门诊长期管理的重要意义,从,循证和指南看适当大剂量他汀对预防冠心病事件转化的作用,临床中，慢性稳定型冠心病患者如何使用他汀,主要内容慢性稳定型冠心病门诊长期管理的重要意义,12,稳定型冠心病事件预防更大剂量立普妥获益更多,主要心血管事件累积发生率,相对危险,降低,22,*主要心血管事件：,CHD,死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中,时间,(,年,),LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352,阿托伐他汀,10mg,),阿托伐他汀,80mg,HR=0.78(95%CI 0.69,0.89),P2ULN,）,Pasceri V,et al.Circulation.2004;110:674-678.,ARMYDA-1,研究无,LDL-C,靶目标,稳定型心绞痛,患者大剂量立普妥治疗获益更多,患者百分比,%,立普妥 安慰剂 12%35%P=0.001 入选患者：稳,14,临床实践中应提升,冠心病患者,他汀使用观念,关注,LDL-C,达标,（达标是手段是起点）,关注预防事件转化,（预防事件是终极目标）,临床实践中应提升冠心病患者他汀使用观念,15,除,LDL-C,外，多种因素影响冠心病事件风险,CHD,诱因与车祸危险因素比较,超载,=LDL,过高,刹车失灵,=,内皮受损,疲劳驾驶,=,炎症反应,超速行驶,=,加剧氧化,路面结冰,=,斑块活跃,除LDL-C外，多种因素影响冠心病事件风险CHD诱因与车祸危,16,Liao JK.,Am J Cardiol,.2005;96(suppl 1):24F-33F.,血小板活化,血凝,内皮祖细胞数目,胶原的作用,金属基质蛋白酶,AT,1,受体,血管平滑肌细胞增殖,内皮素,巨噬细胞,炎症,免疫调节,内皮功能,活性氧,NO,生物活性,研究表明他汀具有多效性作用,他汀类药物,Liao JK.Am J Cardiol.2005;96,17,AMYDA-1,获益机制讨论：大剂量立普妥多效性,多项研究显示：阿托伐他汀的多效性呈剂量依赖,Pasceri V,et al.Circulation.2004;110:674-678.,降低炎症反应,改善内皮功能,抗血小板聚集，减少微血栓形成,AMYDA-1获益机制讨论：大剂量立普妥多效性多项研究显示：,18,ARMYDA-CAMs,探讨,AMYDA-1,获益机制：阿托伐他汀显著降低内皮炎症反应,术后,24,小时各参数自基线变化百分比,%,Patti G,et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:15606,ICAM-1,E-,选择素,VCAM-1,P=0.0001,P=0.0001,P=0.20,100,80,60,40,20,0,阿托伐他汀,40mg,安慰剂,ARMYDA-CAMs探讨AMYDA-1获益机制：阿托伐他,19,阿托伐他汀,10mg,阿托伐他汀,80mg,USPIO,增强型,MRI,信号强度差值（,SI,）,USPIO(ultrasmall superparamagnetic iron oxide),增强型,MRI,信号强度越高，代表巨噬细胞活性越低,巨噬细胞活性,低,高,大剂量阿托伐他汀的抗炎症作用更强,P=0.3039,P0.0001,80mg,阿托伐他汀显著抑制巨噬细胞活性，减少巨噬细胞浸润，,10mg,阿托伐他汀未能抑制巨噬细胞活性,J Am Coll Cardiol 2009;53:00000,阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgUSPIO增强型MRI信,20,ARMYDA-EPCs,：大剂量阿托伐他汀显著增加外周血,EPCs,数量,2009 ESC,EPCs,计数（,%,）,P=NS,P=0.004,P=0.005,P=0.002,ARMYDA-EPCs：大剂量阿托伐他汀显著增加外周血EP,21,Vasa M,et al.,Circulation,.2001;103:2885-2890.,ARMYDA-EPCs,结果与以前研究结果一致,0,100,200,300,400,500,600,700,0,7,14,21,28,治疗天数,EPCs/mm,2,n=15,n=13,n=12,n=14,n=12,*,P,2%/,年）,推荐大剂量他汀治疗,European Heart Journal 2006;27:1341-1381,ESC,稳定型心绞痛防治指南：强调,CHD,患者应使用大剂量他汀治疗,（鉴于他汀存在多效性）对稳定型心绞痛治疗推荐，不只依据胆固醇,26,（鉴于他汀存在多效性）对,稳定型心绞痛,治疗推荐，,不只依据胆固醇水平，,更要依据患者心血管危险程度,European Heart Journal 2006;27:1341-1381,ESC,稳定型心绞痛防治指南：强调,CHD,患者应使用大剂量他汀治疗,所有冠心病患者都应使用他汀治疗,高危冠心病患者（心血管死亡风险,2%/,年）,推荐大剂量他汀治疗,（鉴于他汀存在多效性）对稳定型心绞痛治疗推荐，不只依据胆固醇,27,循证和指南对门诊预防慢性稳定型冠心病向,ACS,转化的启示,门诊稳定冠心病他汀管理,LDL-C,达标是,基本起点,降低,LDL-C,并非他汀获益的唯一机制，慢性稳定型冠心病门诊他汀管理，,应从关注,LDL-C,达标，提升至关注预防冠心病事件转化,大剂量他汀能带来全面多效性，更多降低事件，门诊慢性稳定型冠心病也应尽可能考虑使用,适当大剂量他汀（如立普妥,20MG,以上剂量）,循证和指南对门诊预防慢性稳定型冠心病向ACS转化的启示门诊,28,主要内容,慢性稳定型冠心病长期管理的重要意义,从,循证和指南看适当大剂量他汀对预防冠心病事件转化的作用,临床中，慢性稳定型冠心病患者如何使用他汀,主要内容慢性稳定型冠心病长期管理的重要意义,29,慢性稳定型冠心病患者他汀治疗临床实践时需要衡量的问题,循证指导临床实践,是否有充分影响力的,RCT,支持？,是否有硬终点的,RCT,临床获益？,RCT,使用多大剂量？,RCT,治疗多长时间？,安全性经验是否充分？,病人的个体化特点？,慢性稳定型冠心病患者他汀治疗临床实践时需要衡量的问题循证指,30,RCT,？,？,？,剂量与时间能否,更好的减少事件,长期使用的安全性是否已证实,类型,人群,剂量,时间,有无,CHD,二级预防,ACS,证据,多维梳理循证，行之有据干预门诊积极遏制,CHD,向,ACS,转换,RCT？剂量与时间能否长期使用的安全性是否已证实类型人群,31,CURVES,NASDAC,Pediatrics Study,降脂疗效,临床终点,替代终点,非心血管,亚组分析,ALLIANCE,ASCOT-LLA,ASPEN,AVERT,CARDS,4D,IDEAL,MIRACL,SPARCL,TNT,ARMYDA-1,ARMYDA-RECAPTURE,GREACE,PROVE IT,ASAP,BELLES,ESTABLISH,REVERSAL,SAGE,TREADMILL,Vascular Basis,ARBITER,ADCLT,BONES,LEADe,糖尿病亚组,ASCOT-LLA,TNT,PROVE IT,代谢综合征亚组,MIRACL,TNT,老年患者亚组,CARDS,PROVE IT,阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：,超过,400,项临床研究项目,入选患者超过,80,000,名,循证证据的,类型,梳理：阿托伐他汀各类型均具有丰富的,RCT,类型,CURVES降脂疗效临床终点替代终点非心血管亚组分析ALLI,32,硬终点,RCT,最具指导价值,最受关注的硬终点,ALLIANCE,ASCOT-LLA,AVERT,CARDS,IDEAL,MIRACL,SPARCL,TNT,ARMYDA-1,RECAPTURE,GREACE,PROVE IT,他汀预防冠心病,硬终点RCT最具指导价值最受关注的硬终点AL