(课件)-他汀类循证医学最新进展

Click to edit Master title style,*,他汀类循证医学最新进展,洪绍彩,中国人民武装警察部队广西总队医院,他汀类循证医学最新进展洪绍彩,1,抗动脉粥样硬化，他汀自然界送给人类的礼物,1976年，生物化学家Endo经过6000多次实验，在真菌培养液中偶然提取出了一种新的次生代谢产物ML-236B，即后来的美伐他汀,美伐他汀Mevastatin C,23,H,34,O,5,随后，,洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀,等一系列他汀相继问世，开创了降脂治疗及心血管预防的新时代,抗动脉粥样硬化，他汀自然界送给人类的礼物1976年，生,2,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛,ACS，老年人，糖尿病，高血压,不仅仅与安慰剂对照,与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，,证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,1994,4S,1995,WOSCOPS,1996,CARE,1998,AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001,MIRACL,2002,HPSPROSPERALLHAT LLT,2003,ASCOT-LLA,2004,PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005,TNTIDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，,证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在卒中二级预防的作用,他汀抗动脉粥样硬化的基石地位,AMYDA-RECAPTURE,NAPLES-II,证实了他汀在卒中二级预防的作用,证实PCI术前负荷他汀可预防心血管事件,2009,JUPITUR,他汀在心血管事件一级预防,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛早期研究与安慰剂相,3,强化他汀治疗,强化他汀治疗,4,冠心病二级预防强化他汀研究,High Dose Atorvastatin Provides Sustained Benefit in Reducing Risk of Cardiovascular Disease Among Stable Coronary Heart Disease Patients Sixty-Five Years and Older,高剂量阿托伐他汀持续降低65岁老年冠心病患者的心血管风险,（,TNT-65岁的老年CV负担亚组,）,冠心病二级预防强化他汀研究High Dose Atorvas,5,TNT研究65岁的老年CV负担亚组：他汀强化治疗使老年CHD者持续获益,首次,心血管事件,第三次,心血管事件,所有心血管事件,相对风险降低%,第二次,心血管事件,第四次,心血管事件,第五次,心血管事件,Nanette Wenger et al.2009 ACC会议,所有心血管事件定义为CHD死亡、非致死性MI、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、与手术相关的MI、心绞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院,TNT研究中年龄65岁的稳定性CHD患者,，,n=3809,TNT研究65岁的老年CV负担亚组：他汀强化治疗使老年C,6,2009年他汀最新荟萃分析发表,2009他汀荟萃分析涵括25个他汀研究，155,613名患者。此次分析的25个他汀研究既有安慰剂对照研究，又有活性药物对照研究（2005年CTT荟萃分析的14个他汀研究均为安慰剂对照研究）,2009年他汀最新荟萃分析发表2009他汀荟萃分析涵括25个,7,2009年他汀荟萃分析继续肯定,他汀降低LDL-C在冠心病防治中的重要作用,Clin Ther.2009;31:236-244,每降低1.0 mmol/L LDL-C，则心血管风险降低：,主要血管事件风险降低20%,主要冠脉事件风险降低23%,2009年他汀荟萃分析继续肯定他汀降低LDL-C在冠心病防,8,09加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南,提出更积极的降胆固醇治疗方案,高危患者的血脂管理不设起始值,胆固醇管理更积极：新增了LDL-C的降低幅度应50%,心血管风险水平,启动治疗,首要目标,LDL-C 其他,高危,冠心病；外周血管病；,有动脉粥样硬化证据(所有动脉，包括颈动脉),；糖尿病；Framingham评分20%；Reynolds评分20%,一经诊断立即启动,2mmol/L或在基线水平上降低幅度50%,（级证据，A类推荐）,ApoB3.5mmol/L；或TC/HDL-C 5.0；或hs-CRP 2 mg/L；或男性 50岁；或女性60岁；或家族史,2mmol/L或在基线水平上降低幅度50%,（,IIa,级证据，A类推荐）,ApoB0.80g/L,（,IIa,级证据，A类推荐）,低危,Framingham评分3X ULN,(围手术期心梗),J Am Coll Cardiol 2009;54:215763,NAPLES II：单次高负荷阿托伐他汀对围手术期心肌梗死,11,NAPLES II,：,PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生,0,2,4,6,8,10,12,14,16,阿托伐他汀组(n=338),对照组(n=330),p=0.014,(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89),%,9.5,15.8,CKMB,3UNL患者的百分比,J Am Coll Cardiol 2009;54:215763,NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心,12,0,5,10,15,20,25,30,35,40,26.6,39.1,阿托伐他汀组(n=338),对照组(n=330,),p 3UNL患者的百分比,NAPLES II,：,PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生,J Am Coll Cardiol 2009;54:215763,051015202530354026.639.1阿托伐他汀组,13,造影前12小时：,阿托伐他汀,80 mg,造影前2小时:,阿托伐他汀,40 mg,（n=229例）,行冠脉,造影,造影前,12 hrs、2hrs,安慰剂,（n=228例）,主要终点:,30天心脏死亡,MI,TVR（靶血管重建）发生率,30 天,长期(30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛 或 NSTE-ACS 患者,(n=457),阿托伐他汀40mg/d,J Am Coll Cardiol 2009;54:55865,PCI,阿托伐他汀,（n=192例）,PCI,安慰剂,（n=191例）,74人因选择药物或旁路移植术被剔除,ARMYDA-RECAPTURE,：,评估长期他汀治疗者PCI术前负荷量阿托伐他汀的疗效,造影前12小时：造影前主要终点:30 天长期(30天)他,14,30天主要终点和联合主要终点,8.9,9.4,P=0.037,%,联合主要终点,3.7,0,3,6,9,12,心脏死亡,MI,TVR,MACE,阿托伐他汀,安慰剂,0.5,0.5,3.7,PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后,J Am Coll Cardiol 2009;54:55865,30天主要终点和联合主要终点8.99.4P=0.037%联,15,0,1,2,LVEF 40%,IIb/IIIa 受体阻断剂,3,4,5,2.2(0.37-13.0),2.7(0.59-12.7),负荷量阿托伐他汀*,0.18(0.10-0.81),多个支架,1.8(0.48-7.0),*P=0.026,多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使ACS患者术后30天主要心脏事件降低,82%,J Am Coll Cardiol 2009;54:55865,012LVEF 40%IIb/IIIa 受体阻断剂345,16,Dutch Echographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo III(DECREASE III).,Presented by Dr Don Poldermans(Erasmus Medical Center,Rotterdam,the Netherlands),DECREASE III 研究,Dutch Echographic Cardiac Risk,17,目的:评价在围手术期间应用氟伐他汀对准备进行血管手术（非心脏）患者心肌缺血事件发生率的影响;,对象:,497例,平均65.7岁，既往均未接受过他汀治疗，48%的患者行腹主动脉手术，39%的患者行下肢动脉重建。,方法:术前37天，分别开始接受,氟伐他汀,80mg/d（n=250）或安慰剂（n=247）治疗，术后继续治疗至少1个月,。,DECREASE III 研究,目的:评价在围手术期间应用氟伐他汀对准备进行血管手术（非心脏,18,氟伐他汀,显著降低心肌缺血发生率和心血管死亡与非致死性心梗联合终点,事件发生率（%）,10.9%,18.9%,10.1%,4.8%,P=0.016,心肌缺血,心血管死亡与非致死性心梗联合终点,氟伐他汀80mg/d(n=250),安慰剂(n=247),P=0.039,研究结果,0,5,10,15,20,Poldermans D.European Society of Cardiology Congress 2008;September 1,2008;Munich,Germany.,DECREASE III 研究,氟伐他汀显著降低心肌缺血发生率和心血管死亡与非致死性心梗联,19,氟伐他汀,显著降低心肌缺血发生率47%降低心血管死亡与非致死性心梗联合终点52%,研究结果,终点,风险比,95%CI,绝对风险降低(%),NNT,心肌缺血,0.53,0.32-0.88,-8.0,13,心血管死亡或非致死性心梗,0.48,0.24-0.95,-5.3,19,非致死性心梗,0.55,0.24-1.27,-2.8,36,心血管死亡,0.33,0.09-1.22,-2.4,42,氟伐他汀显著降低心肌缺血发生率47%降低心血管死亡与非致死,20,结论,进行血管手术（非心脏）的患者在围手术期间应用,氟伐他汀,治疗可显著降低心肌缺血事件的发生，而且不会增加不良反应的发生率。,Poldermans D.European Society of Cardiology Congress 2008;September 1,2008;Munich,Germany.,DECREASE III 研究,结论进行血管手术（非心脏）的患者在围手术期间应用氟伐他汀治疗,21,新预测/干预指标,(CRP)与临床,新预测/干预指标,22,CRP Reduction,LDL-C Reduction,and Cardiovascular Event Rates After Initiation of Rosuvastatin:The JUPITER Trial,应用瑞舒伐他汀后，,LDL-C、CRP降低与心血管事件发生率的关系,JUPITER-亚组分析,CRP Reduction,LDL-C Reduction,23,JUPITER-亚组分析：,LDLC70 mg/dL,hsCRP 70 mg/dL,或,hsCRP 2 mg/L,HR 0.64(0.49-0.84),LDL 70 mg/dL,和,hsCRP 2 mg/L,HR 0.35(0.23-0.54),安慰剂,HR 1.0(referent),P 70 mg/dLLDL,24,CARDS-CRP分析结论,糖尿病患者他汀治疗可显著降低CRP,患者CRP基线水平并不能预测CV事件风险,基线,12 months,P值,阿托伐他汀,安慰剂,阿托伐他汀,安慰剂,CRP,1.3 0.6-3.1,1.5 0.6-3.6,CRP*,-0.1-1.0-0.7,0.2-0.8-1.5,p 3 mg/L(n=476),HR,95%CI,P-value,HR,95%CI,P-value,卒中,未校正,1.104,0.812,1.501,0.527,1.129,0.835,1.526,0.432,校正*,1.014,0.743,1.382,0.933,0.