股动脉穿刺技术及并发症课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,0,股动脉穿刺技术及并发症,股动脉穿刺技术及并发症,1,术前注意事项,询问病史，了解有无外周血管病和血管手术史，结合患者年龄、身材、血脂、血糖和出血素质；,体格检查，注意双侧股动脉及双足背动脉的搏动情况，双侧股动脉有无杂音，必要时超声检查。,术前注意事项询问病史，了解有无外周血管病和血管手术史，结合患,2,股动脉穿刺技术,股三角解剖,组成：腹股沟韧带、缝匠肌、内侧股长肌。,内容：由外到内为股神经、股动脉、股静脉。,股动脉穿刺技术股三角解剖,3,股三角解剖图,。,股三角解剖图。,4,股动脉穿刺点选择,。,股动脉穿刺点选择。,5,穿刺步骤,选择穿刺点，腹股沟韧带中点下方,1-3cm,，,股动脉最强搏动点。首次插管及体型偏瘦者易偏下，多处插管及皮下脂肪厚实者应偏上,。注意不要在腹股沟韧带以上穿刺。（难以压迫止血）,局麻，,1-2%,利多卡因,2-5ml,，先在穿刺点皮内做一,0.5cm-1.0cm,皮丘，再沿预穿刺道浸润麻醉，麻醉体积不易过大。麻醉应至股动脉前壁，减少动脉痉挛的发生。,穿刺步骤选择穿刺点，腹股沟韧带中点下方1-3cm，股动脉最,6,穿刺步骤,穿刺，一定要摸准动脉的最强搏动点，穿刺进针角度，沿血管走形，与皮肤呈,30-45,度的角进针，穿刺针感觉到搏动后再缓缓进针，感觉不到搏动不要盲目进针。进针时要缓慢，刺透血管后壁，拔出针芯，慢慢拔穿刺针管，喷血后穿刺针放平一些，插入导丝。穿刺置入鞘管。,穿刺步骤穿刺，一定要摸准动脉的最强搏动点，穿刺进针角度，沿,7,Seldinger穿刺法及改良Seldinger穿刺法,Seldinger穿刺法的基本操作是：以带针芯的穿刺针经皮肤、皮下组织穿透血管前、后壁，退出针芯，缓慢向后退针，退至有血液从穿刺针尾端喷出（静脉血是缓慢溢出）时，即插入导丝，退出穿刺针，再沿导丝插入导管，并将导管插至靶血管，进行造影或介入治疗。,改良Seldinger穿刺法：他以不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺血管，当针尖穿透血管前壁，进入血管腔，有血液从针尾喷出时，即停止进针，不再穿透血管后壁，然后插入导丝、导管。改良穿刺法因不穿破血管后壁，发生血肿等合并症的机会就更少，所以被愈来愈多的人采用。,Seldinger穿刺法及改良Seldinger穿刺法Sel,8,Seldinger,穿刺法,Seldinger穿刺法,9,改良,Seldinger,穿刺技术,改良Seldinger穿刺技术,10,股动脉穿刺注意事项,穿刺针喷血，但导丝放不进去的原因：,1.,穿刺针进入过深，触及股动脉后壁。,2.,穿刺进入过浅，没有完全穿透动脉前壁。,3.,穿刺针的角度过大，导丝难以进入。,4.,穿刺方向向下，导丝不能进入。,5.,血管近心端狭窄。,6.,穿刺针进入股动脉分支。,7.,斑块阻挡。,股动脉穿刺注意事项穿刺针喷血，但导丝放不进去的原因：,11,处理方法：,调整穿刺针的角度，可适当下压穿刺针尾端；,旋转穿刺针的方向，使穿刺针的针尖斜面向上；,可用较软的泥鳅导丝进入；,进入困难时，可嘱助手旋转导丝进入（但要防止进入夹层）,如确定穿刺进入血管分支，应拔除导丝从新穿刺。,处理方法：调整穿刺针的角度，可适当下压穿刺针尾端；,12,股动脉穿刺主要并发症,1.,出血、血肿,2.,假性动脉瘤,3.,动静脉瘘,4.股动脉血栓,5.,迷走神经反射,6.,动脉夹层,7.,腹膜后血肿,股动脉穿刺主要并发症1.出血、血肿,13,1.,出血、血肿,发生率约,1.6-4.2%,1.出血、血肿发生率约1.6-4.2%,14,血肿原因及防治：,压迫止血方法不当、穿刺下肢制动不良等所致。,预防的方法有:采用掌压法或三指压法压迫穿刺点 15min，前 5min 重压，后 10min 轻压，使部分血流通过，这样有利于穿刺止血；采用绷带交叉包扎。患肢制动 24h 后方可下床活动。,对皮下血肿包块多点穿刺抽血缩小包块后，再次压迫穿刺点并加压包扎，延长下肢制动时间并热敷有利于穿刺点周围血的吸收。,血肿原因及防治：压迫止血方法不当、穿刺下肢制动不良等所致。,15,2.,假性动脉瘤,有报道需要后续抗凝或抗血小板治疗的介入相关性假性动脉瘤的发生率为从 2%8%不等。,假性动脉瘤：是指动脉壁部分破裂后，血液溢出血管外被周围局部组织纤维包裹形成的囊性搏动性血肿，并非动脉真性扩张所致，没有动脉壁的三层组织。一般发生在术后2448 h，患者自觉穿刺部位疼痛，穿刺部位出现进行性增大的肿块、搏动感、震颤以及血管杂音。,2.假性动脉瘤有报道需要后续抗凝或抗血小板治疗的介入相关性假,16,假性动脉瘤原因,穿刺技术不规范：穿刺角度太小、穿刺点偏低、反复穿刺损伤血管壁等；,动脉鞘管型号太大，血管损伤大；,压迫因素：术后压迫止血不彻底，如拔针后压迫时间短，压迫时用力不均匀，频繁松手观察压迫效果，绷带过松及位置不正确等；,使用抗栓药物：脑血管病患者很多术前双抗血小板聚集、术后需抗凝，使止血困难；,患者依从性差：术后不能坚持平卧、穿刺侧下肢伸直位，过早活动，咳嗽、用力排便等使腹压增加；,存在基础疾病：如高血压、糖尿病、肥胖等。,假性动脉瘤原因穿刺技术不规范：穿刺角度太小、穿刺点偏低、反,17,假性动脉瘤的处理：,1.,加压法,2.超声引导下凝血酶注射联合局部压迫法,3.支架植入是一项可选方法，覆膜支架是有效的治疗手段，但由于较高的血管狭窄的发生率而不是最理想的方法，并为以后的介入操作增加困难。为患者的长期预后产生了不确定性。,血管彩超,假性动脉瘤的处理：1.加压法,18,3.,动静脉瘘,动静脉瘘是当穿刺针同时穿透股动脉和股静脉，在两者之间产生一个通道，股动脉流出的血液进入股静脉腔内而形成。特别是在穿刺时针尖靠外侧向内侧穿刺时容易发生，穿刺过程中可发现先有静脉血流出，随着后退穿刺针可见动脉血喷出。,动静脉瘘一般在术后一周内发生，局部可见包块，触摸可及震颤，听诊可及血管杂音，彩超可以确诊。,3.动静脉瘘动静脉瘘是当穿刺针同时穿透股动脉和股静脉，在两者,19,动静脉瘘产生原因及防治,成因：一是穿刺位置太低，二是血管存在变异。,处理措施：,正规准确穿刺、及时发现及时处理。,大部分的动静脉瘘亦可通过局部压迫可自然闭塞，与假性动脉瘤的处理相似，必要时需要外科修补。,动静脉瘘产生原因及防治成因：一是穿刺位置太低，二是血管存在变,20,4.,股动脉血栓,原因：,(1)同一部位反复穿刺、多次更换导管等损伤动脉内膜。,(2)导管表面不光滑或置入时间过长，在导管表面形成血凝块，拔管时血凝块脱落于股动脉引起栓塞。,(3)血液处于高凝状态或循环不良。,(4)局部麻醉不良，血管痉挛，止血压力过大或止血不良形成巨大血肿。,4.股动脉血栓原因：,21,股动脉血栓的预防,预防措施：,(1)术前严格检查导管、导丝，表面不光滑、破损者禁用。,(2)局部麻醉要充分，必要时可补充麻醉，防止血管痉挛。,(3)穿刺插管轻柔熟练，同一部位避免反复穿刺；推送导管应在x线透视下进行，不得盲目强行推进。,(4)术前充分清洗导管，导管插入后每隔15mi,n,用肝素生理盐水冲洗1次。,(5)拔出导管后让少量血液从穿刺点喷出。,(6)压迫止血压力适当，要求既能触到股动脉搏动又不出血。,(7)术前测定股动脉搏动。术中及术后密切观察其搏动变化，如搏动减弱或消失提示血栓栓塞，应及时处理。,股动脉血栓的预防预防措施：,22,股动脉血栓的处理,对血栓栓塞者应先作动脉造影，了解栓塞部位，然后将尿激酶等溶栓剂经导管从栓塞近端灌注。必要时可用导丝或导管通开血栓再灌注溶栓药物。,若溶栓失败应尽快作动脉切开取出血栓。,股动脉血栓的处理对血栓栓塞者应先作动脉造影，了解栓塞部位，然,23,5.,迷走神经反射,动脉壁富含肾上腺素能受体，紧张、疼痛、导管刺激均可诱发迷走神经反射亢进，患者从而出现心慌、出汗、恶心、呕吐等症状。有人称为“拔管综合征”。血管迷走反射的发生可能与精神因素、血容量不足、疼痛刺激、空腔脏器的刺激有关。,5.迷走神经反射动脉壁富含肾上腺素能受体，紧张、疼痛、导管刺,24,迷走神经反射的处理,一旦发生迷走神经反射施术者应镇定，准确判,断。立即吸氧，建立静脉通道，快速静脉滴注平衡盐,等扩充血容量，维持有效循环血容量；血压明显下降,时应迅速静脉推注多巴胺1020 mg，继而以250 mL,生理盐水+多巴胺80100 mg持续静脉滴注，直至血,压稳定；心率减慢时应立即静脉注射阿托品051,mg。12 min心率无变化可追加051 mg,迷走神经反射的处理一旦发生迷走神经反射施术者应镇定，准确判,25,6.,动脉夹层，成因及处理,股动脉夹层原因可能与反复穿刺、应用直头导丝、进导丝时动作粗暴、遇到阻力不透视观察等有关。,应严格规范操作程序，最大程度的避免出现此类情况。造影时尽量轻柔操作，始终保持导丝头端及导管头端在透视野之内，应用导丝引导造影导管，每次导管到位撤出导丝行造影前观察导管头端是否在血管内随脉搏跳动，形态上是否张力较高，轻轻手推帽檐，证实导管不贴血管壁，不顶血管；然后行造影。经以上步骤基本上最大程度上避免血管夹层形成。,6.动脉夹层，成因及处理股动脉夹层原因可能与反复穿刺、应用直,26,7.,腹膜后血肿,腹膜后血肿是股动脉穿刺中出现较少见但是最为严重的并发症，20 世纪 90 年代初报道的为 0.15%0.5%,近年研究为,0.04-,0.7%。,膜后血肿往往失血量大，又不易被识别，若不能及时诊断和治疗，可因失血性休克而死亡。,原因：穿刺点过高而穿入髂外动脉，术后常因无坚硬的耻骨梳为压迫支撑点而引起盆腔血肿或腹膜后血肿，这是一种严重的穿刺点并发症。,7.腹膜后血肿腹膜后血肿是股动脉穿刺中出现较少见但是最为严重,27,腹膜后血肿处理,对腹膜后血肿以防为主。,一旦发生，只要发现及时，患者尚未出现严重休克表现，及时停用有关药物，大量补液，适当补血，维持重要器官基本供血、供氧，密切监测生命体征及重要脏器功能，但对于经上述处理，患者生命体征及重要脏器功能持续恶化者需及时主动脉造影，酌情主动脉覆膜支架治疗，外科手术治疗。,腹膜后血肿处理对腹膜后血肿以防为主。,28,附：,超声引导下注射凝血酶治疗假性动脉瘤,操作前准备：换药包，消毒液，手套，注射针管，凝血酶，生理盐水，加压用绷带。,患者取平卧位，伸直患肢，首先对腹股沟股动脉穿刺处进行彩色及频谱多普勒检查，明确股动脉假性动脉瘤位置、大小、血流、载瘤动脉及瘤体与动脉的关系，选择进针路径及穿刺点。,附：超声引导下注射凝血酶治疗假性动脉瘤操作前准备：换药包，消,29,常规碘伏消毒后，以注射器针在彩超探头引导下取瘤体远端穿刺，尽量远离瘤颈，当针尖显示清晰位于瘤腔内，缓慢注射200500IU凝血酶，随后助手超声引导下瘤颈部局部加压,1,5,-20,min，,如果瘤内血栓形成良好，彩色多普勒超声显示瘤内及颈部未见血流信号，则治疗成功。,加压包扎。,术后24h、l周后复查彩色多普勒超声。,如果复查瘤内仍有残存瘤腔及血流信号，则需根据瘤腔大小采取二次注射凝血酶或超声引导下加压治疗。若上述治疗失败，则需考虑手术治疗。,常规碘伏消毒后，以注射器针在彩超探头引导下取瘤体远端穿刺，尽,30,凝血酶前,凝血酶后,凝血酶前凝血酶后,31,治疗前,治疗后,治疗前治疗后,32,说明：,凝血酶溶液注射的最佳剂量和浓度目前尚无统一标准，近期的相关研究显示：小剂量凝血酶溶液注射不仅同样有效，还可有效减少并发症的发生，且治疗效果相当不错。建议凝血酶浓度,50IU/L-250 U/ml，,一次凝血酶用量不超过,1000IU,。,压迫力量以患者能耐受、足背动脉可触及为标准。如瘤腔内仍可见血流信号，则重复按压瘤颈部后注射凝血酶，凝血酶总量不可超过500 U；术后再次探查载瘤动脉及足背动脉血流情况，并于术后24 h、3 d、1周复查。,说明：凝血酶溶液注射的最佳剂量和浓度目前尚无统一标准，近期的,33,凝血酶注射并发症,血栓栓塞是凝血酶栓塞治疗假性动脉瘤的罕见但最危险的并发症。,因为假性动脉瘤瘤颈通常