大咯血的治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/12,*,概 念,咯血：喉与喉部以下的呼吸道与肺任何部位的出血，经口腔咯出。,大咯血：,24h,咯血量,500ml,以上或一次咯血,100-500ml,为大咯血（第八版诊断学）。,2021/3/12,1,概 念咯血：喉与喉部以下的呼吸道与肺任何部位的出血，经口腔,病因,大咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿，支气管肺癌少有大咯血。,90%,以上来源于支气管动脉。,2021/3/12,2,病因大咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿，支气,危害,大咯血患者的主要死亡原因是窒息，其次为失血性休克。,体健者大咯血窒息死亡率在,30,50,，体弱者、老年、原有基础性疾病者，窒息死亡率达,70,，特别是肺功能差的患者，死亡率达,80,以上。,健侧卧位、坐位发生大咯血时死亡率明显高于患侧卧位、平卧位。,2021/3/12,3,危害大咯血患者的主要死亡原因是窒息，其次为失血性休克。202,危害,咯血窒息原因常见有：,大量咯血阻塞呼吸道；,病人体弱咳嗽无力或咳嗽反射功能下降，无力将血液咯出；,病人极度紧张，诱发喉头痉挛。,2021/3/12,4,危害咯血窒息原因常见有：2021/3/124,危害,少数患者大咯血原因为大血管破裂如肺动脉、主动脉等，破裂的血管与气道相通，一旦发生，几乎全部死亡，与抢救措施无关，称为致死性大咯血。,2021/3/12,5,危害少数患者大咯血原因为大血管破裂如肺动脉、主动脉等，破裂的,症状,大咯血时血液从口、鼻涌出，肺部听诊出血侧可闻与痰鸣音或大水泡音。,若病人咯血后突然出现胸闷、呼吸困难、急要坐起、端坐呼吸、烦躁不安或张口瞠目、面色苍白、唇甲发绀、冷汗淋漓等表现时需警惕发生大咯血窒息。,2021/3/12,6,症状大咯血时血液从口、鼻涌出，肺部听诊出血侧可闻与痰鸣音或大,治疗目的,制止出血；,预防气道阻塞；,维持患者的生命,体征,。,2021/3/12,7,治疗目的制止出血；2021/3/127,一般治疗,体位：平卧位或患侧卧位，利于健侧通气，禁健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。,绝对卧床休息,，尽可能减少一些不必要的搬动，冬天远离暖气片、空调等。,氧疗。,解除患者紧张情绪，鼓励其尽量将血咯出，病人精神过度紧张时可少量应用镇静剂如地西泮。,对频发或剧烈咳嗽者,可用缓止咳药，禁用吗啡、哌替啶；对老年、体弱、,COPD,、肺功能中度以上减退者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。,保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂。,2021/3/12,8,一般治疗体位：平卧位或患侧卧位，利于健侧通气，禁健侧卧位和坐,止血药物,大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用,3,5,种药物,2021/3/12,9,止血药物大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用35,止血药物,垂体后叶素,机制：含缩宫素和加压素，可收缩肺小血管，减少肺血流量、降低肺循环压力，利于肺血管破裂处血凝块形成。,应用方法：,5,10U,溶于,20,40ml,葡萄糖注射液静推（,10,15min,），续,10U,于,250ml,液体中以,2U/h,维持；每日量控制在,30,50U,以下。,注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病、肺心病者慎用或禁用；出现恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用，减慢给药速度,多可好转。,2021/3/12,10,止血药物垂体后叶素机制：含缩宫素和加压素，可收缩肺小血管，,止血药物,作用于血小板,酚磺乙胺（止血敏）：,增加血小板循环量，增加血小板功能和黏附性；每日剂量不超过,3g,，静脉和肌注均可。,立止血：,促进出血部位血小板聚集，有垂体后叶素禁忌症者可选用，肌注,1ku,每日,1,2,次，一日剂量不超过,8KU,，,3,天为,1,疗程。,2021/3/12,11,止血药物作用于血小板酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量，,止血药物,-,改善凝血功能,氨甲环酸,：,能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的。,静脉应用，每日用量不宜超过,1g,。,2021/3/12,12,止血药物-改善凝血功能氨甲环酸：2021/3/1212,止血药物,改善血管通透性,卡络磺钠：,能降低毛细,血,管的通透性，增,加,毛细血管断裂端的回缩作用，常用于毛细血管通透性增加而产生的出血。,安络血、维生素,C,等：降低毛细血管通透性，增加毛细血管抵抗力,2021/3/12,13,止血药物改善血管通透性卡络磺钠：能降低毛细血管的通透性，增,止血药物,血管扩张剂,原理：,通过扩张肺血管，降低肺动脉压与肺楔压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到,四肢,与内脏循环当中，,使,肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。,适应症：,对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病与妊娠等患者尤为适用。,2021/3/12,14,止血药物血管扩张剂原理：通过扩张肺血管，降低肺动脉压与肺楔,止血药物,-,血管扩张剂,酚妥拉明,：,受体阻滞剂，,一般用量为,10,20mg+5%,葡萄糖液,250,500ml,，,ivgtt,，,qd,，连用,5,7 d,，,有效率在,80%,左右,，,副作用少，用药期间应卧床休息,，,防止体位性,低血压,与血压下降的发生。血容量不足者，在补足血容量的基础上,应用,。,2021/3/12,15,止血药物-血管扩张剂酚妥拉明：受体阻滞剂，一般用量为,止血药物,-,血管扩张剂,普鲁卡因,：,50mg+25%,葡萄糖液,20,40m1,，静脉注射，,4,6h,；或,300,500mg+5%,葡萄糖液,500ml,，,ivgtt,，,qd,。,首次,应用者,应皮试,。,阿托品、山莨菪碱,：阿托品,1mg,或山莨菪碱,10mg,，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。,2021/3/12,16,止血药物-血管扩张剂普鲁卡因：50mg+25%葡萄糖液,内镜止血,适应症：,对药物治疗效果不佳的顽固性大咯血者，应与时进行支气管镜检查。,目的：明确出血部位；清除气道内的陈血；配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。,注意事项：操作时给予高流量吸氧；自鼻进入，咽喉部不用局麻；先吸净气道、健侧支气管积血后进入出血的支气管。,2021/3/12,17,内镜止血适应症：对药物治疗效果不佳的顽固性大咯血者，应与时进,内镜止血,局部用药,：凝血酶,200,或,500,，涂于出血灶；,0.1,肾上腺素,0.3,0.5ml,对准出血灶滴入。,气囊导管止血,：大咯血的出血灶多位于支气管管壁，用支气管镜将,Fogarty,气囊导管送入出血支气管，充水或充气压迫支气管，下段出血可用吸引器吸引，,同时可防止因出血过多导致的血液溢入健肺，有效保护了健肺的气体交换功能。,2021/3/12,18,内镜止血局部用药：凝血酶200或500，涂于出血灶；0.,内镜止血,冷盐水灌洗,：,4,冷盐水,500ml,或加肾上腺素,mg,，一次注入,50,100ml,，保留分钟后抽回，应用时注意给氧，勿使血氧饱和度过低。,2021/3/12,19,内镜止血 冷盐水灌洗：4冷盐水500ml或加肾上腺素mg,选择性支气管动脉栓塞术,理论基础,：肺受支气管动脉和肺动脉双重供血，两套循环系统间常存在潜在交通管道，,当支气管动脉栓塞后，一般不会引起支气管与肺组织的坏死。,适应症,：病变范围广泛或心肺功能不能耐受手术者,;,肺切除术后又有大咯血者,;,诊断不明确需与时止血者,;,无条件实施急症手术的大咯血患者,方法：多由股动脉穿刺介入，出血的支气管动脉注入造影剂后可见“冒烟征”，使用明胶海绵或聚乙烯醇等栓塞。,2021/3/12,20,选择性支气管动脉栓塞术理论基础：肺受支气管动脉和肺动脉双重供,肺切除术,内科保守治疗无效，仍有危与生命的大咯血患者可考虑手术，彻底消除出血源。,适应症：病灶位于一侧或一叶，余肺功能可以代偿者；反复大咯血有窒息或休克可能者。,禁忌症：病灶范围广泛或肺癌已转移；全身情况差，不能耐受手术者；双侧广泛出血或不能明确出血部位者；非肺源性原因出血者。,手术时机：咯血间歇期为好。,2021/3/12,21,肺切除术内科保守治疗无效，仍有危与生命的大咯血患者可考虑手术,抗休克,尽快补充血容量为最主要的措施。,立即配血，有输血指征,(,脉搏110次/,min，,红细胞310,12,/,L,血红蛋白70,g/L,收缩压90,mmHg),时可以输血。,输血之前可先输入生理盐水、右旋糖酐或其它血浆代用品。,2021/3/12,22,抗休克尽快补充血容量为最主要的措施。2021/3/1222,窒息的抢救,迅速将病人抱起，头朝下，上身与床沿成,45,90,角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道弯曲。拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开，清理口咽部积血，然后用吸痰管或纤支镜经鼻插入气管内吸出积血，也可切开气管清除积血。,高浓度吸氧：气道阻塞解除后，立即高浓度吸氧，同时可给呼吸兴奋剂，迅速改善组织缺氧状况。,建立静脉通道，根据需要给予止血药物与补充血容量,。,2021/3/12,23,窒息的抢救迅速将病人抱起，头朝下，上身与床沿成4590角,谢,谢,2021/3/12,24,谢 谢2021/3/1224,