外科补液课件讲义

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科补液,新乡医学院第三附属医院普外科,马金旺,1,外科补液新乡医学院第三附属医院普外科,内容概要,一、基本知识,二、体液失衡,三、补 液,四、补液原则,2,内容概要 一、基本知识2,体 液,男性,60%,女性,50%,细胞内液（男性,40%,，女性,35%,）,细胞外液,（,20%,）,血 浆（,5%,）,组织间液,（,15%,）,功能性细胞外液,无功能性细胞外液（第三间隙）,（,1%-2%,）,如,70Kg,成年男性,体液总量,40L,细胞内液,25L,血浆,3L,（血液,5L,）,组织间液,12L,体液组成,3,体 液细胞内液（男性40%，女性35%）细胞外液血 浆,细胞外液,阳离子,:Na,+,阴离子：,Cl,-,、,HCO3,-,、蛋白质,细胞内液,阳离子,:K,+,、,Mg,2,+,阴离子：,HPO4,2-,、,蛋白质,体液中的主要离子,4,细胞外液体液中的主要离子4,定义：,当半透膜两侧溶液的渗透浓度不相等时，为了阻止水从低浓度一侧渗透到高浓度一侧而在高浓度一侧形成的最小额外压强称为渗透压。,正常血浆渗透压：,290-310mOsm/L,渗透压,5,渗透压5,体液平衡及渗透液的调节,1.,下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素,（调节渗透压）,2.,肾素,-,醛固酮,（血容量）,失水渗透压下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素,渗透压恢复正常,血容量血压肾素醛固酮,Na,+,吸收,渗透压,口渴饮水,肾脏重,吸收,体液调节,6,体液平衡及渗透液的调节口渴饮水肾脏重,（一）水的代谢,饮水,1000-2000,食物中含水,700,内生水,300,糖,0.6ml/g,脂肪,1.07ml/g,蛋白质,0.4ml/g,体液平衡,水摄入,2000-3000ml,7,（一）水的代谢饮水1000-2000食物中含水700内生水3,（一）水的代谢,肾,1000-2000,胃肠道,150,肺,350,皮肤,500,体液平衡,水排出,2000-3000,8,（一）水的代谢肾1000-2000胃肠道150肺350皮肤5,（一）水的代谢,人体内的体液通过,四,种途径排出体外。,肾排尿：一般每日尿量约,10001500,ml,。每日尿量至少为,500,ml,，因人体每日代谢产生固体废物,3540,g,，,每,15,ml,尿能排出,1,g,固体废物。,皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约,500ml,。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高,1,，从皮肤丢失的水份将增加,100,mL,。,体液平衡,9,（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。体液平衡9,（一）水的代谢,肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约,350-400mL,。,这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。,消化道排水：每日胃肠分泌消化液约,8200,mL,，,其中绝大部分重吸收，只有,100,-150mL,左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的,35倍,。,以上通过各种途径排出体外的水份总量约,20002500,ml,。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。,10,（一）水的代谢肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水,钠离子(,Na,+,)：,细胞外液主要阳离子：,维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是,多钠多排，少钠少排，没钠不排,。正常成人每日排出钠约4.56,g，,故正常需要量也为4.56,g。,钾离子(,K+)：,细胞内液主要阳离子：,钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。,细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；,细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。,肾一直保持排钾状态，,多钾多排，少钾少排，没钾也排,。正常成人每日排出钾约35,g，,故正常需要量也是此数值。,（二）电解质的代谢,11,（二）电解质的代谢11,氯离子(,Cl,-,),和碳酸氢根离子(,HCO,3,-,)：,细胞外液主要阴离子。,它们,常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失,Cl,-,时，,HCO,3,-,浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致,Cl,-,增多时，,HCO,3,-,浓度减低，引起高氯性酸中毒。,结合前面所说的水的需要量，对于不能进食的成人，每日必须补充生理盐水,500,mL，,10,%,氯化钾,3050mL,，,其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖,1500,-2000mL,。,葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。,（二）电解质的代谢,12,氯离子(Cl-)和碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴,正常血液,pH,为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：,血液缓冲系统（快）,：最重要的缓冲对是,HCO,3,-,/H,2,CO,3,，,二者之比为20/1；体内产酸多时，由,HCO,3,-,中和；产碱,多时，由,H,2,CO,3,中和。,肺调节（快）,：通过增减,CO,2,排出量来调节血中的,H,2,CO,3,浓度。当,H,2,CO,3,浓度增高时，呼吸加深加快，加速,CO,2,排,出；反之亦然。,肾调节（慢）,：肾有强大的排酸能力，具体途径是：,a,主要靠,H,+,与,Na,+,的交换，和,NaHCO,3,的重吸收；,b,分泌,HN,4,+,以带出,H,+,；,c,直接排出,H,2,SO,4,和,HCl,等。,（三）酸碱平衡,13,正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：,（一）基本知识,二、体液失衡,14,（一）基本知识二、体液失衡14,与体液丢失量、速度、种类、机体的代偿反应有关。,表现为组织血液灌注不足、肾脏、血流动力学代偿反应表现。,组织血流灌注不足,：乏力、口渴、头晕,肾脏,：少尿,血流动力学,：低血压性休克,如：,70Kg,男性，总水量,40L,细胞外液,15L,血液,5L,设血细胞比容为,45%,如丢失水,1L,血容量下降,1/40 2.5%,丢失等渗溶液,1L,血容量下降,1/15 6.6%,（细胞外液）,出血,1L,血容量下降,1/5 20%,临床表现,15,与体液丢失量、速度、种类、机体的代偿反应有关。临床表现1,1、高渗性脱水,：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多,(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗,状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。,临床表现主要是缺水，可将其分成3度：,轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%。,中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%。,重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。,高渗性脱水血钠大于,150,mmol/L,，,治疗以补水（5%葡萄糖）为主。,脱水,16,脱水16,2、低渗性脱水,：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或,反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低,渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量,不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。,临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：,轻度：无口渴，乏力、头晕、尿量不减，失盐约,0.5,g/kg,；,中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏,低，尿量减少，失盐约,0.50.75,g/kg,；,重度：除上述症状外，出现休克，失盐约,0.751.25,g/kg。,低渗性脱水轻度血钠小于,135,mmol/L,，,中度血钠小于,130,mmol/L,，,重度血钠小于,120,mmol/L,。,治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。,脱水,17,2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或脱水17,3、等渗性脱水,：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大,面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比,例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变,为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。,临床表现为血容量不足，可将其分为,3,度：,轻度：,口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%；,中度：,口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失,水约占体重的4%6%；,重度：,上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上，,等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐溶液为主。,脱水,18,3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大脱水1,血清钾低于,3.5,mmol/L,为低钾血症。引起低血钾的常见原,因有：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；,碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。,低血钾的临床表现,：,中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；,消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；,循环系统症状：心律失常，心电图变化（,T,波低平或倒置，出现,u,波）。,低血钾的治疗：,先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，,见尿补钾（,40ml/L,）,。静脉给药时浓度不可过高,(,3g/L,),，速度不可过快,(,1.5g/h,),，剂量不可过大,(,7mmol/L,时，,出现心电图的异常变化：,T,波高尖，,P,波下降，出现,QRS,波增宽。,高血钾的治疗：,停止一切钾的进入；及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖,+,胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。,高钾血症,20,血清钾高于5.5mmol/L为高钾血症。引起高血钾的常见,代谢性酸中毒外科,最常见,。引起代谢性酸中毒的常见原因是：,体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，,腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。,代谢性酸中毒的临床表现：,呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；,精神萎靡，头晕，嗜睡；,心跳加快，血压偏低；,化验检查：,pH,小于,7.35,，,HCO3,-,下降，尿呈酸性。,代谢性酸中毒的治疗：,处理原发病，消除引起酸中毒的原因；,轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；,重度代谢性酸中毒（,HCO3-15mmol/L,）需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：,5%碳酸氢钠（,mL）=（24-,血测得,HCO,3,-,值）体重（,kg）,0.7,，,一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。,代谢性酸中毒,21,代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：,代谢性碱中毒的常见原因,：,1,、幽门梗阻、高位肠梗阻、长,期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内,HCO,3,-,过多；,2,、碱性物,质摄入过多：长期口服碱性药物、大量输入库存血