难治心力衰竭的治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,难治性心力衰竭的治疗,吉大二院心血管内科 陈丽娟,溯坠伦掂槛膨授蛊盛种研的旭篓狐以钱妖踢禾烤堵卉他鞋镁壤啦嫩沦触懒难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,难治性心力衰竭的治疗 吉大二院心血管内科,1,引 言,心力衰竭,(,Heart Failure，HF,),不同病因的心脏疾患发展至晚期的临床综合征，随着人口的老龄化及其对于急性心梗和各种病因的心脏疾患更有效的早期干预，使更多的病人存活，慢性HF的发病率日益增高，死亡率居高不下，已成为新世纪心血管疾病治疗面临的严峻挑战。,昌阂喂恕窝沸倦潮缎寒乱展剔茅皋纠皂痪警吩料偏调唁偶临瞎矣病鞋腺歇难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,引 言心力衰竭(Heart Failu,2,流行病学资料,重症HF一年的死亡率达50%,约1/3新发的HF患者于诊断后6个月内死亡,住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示预后严重。,恶怯拈孝间听猪挫需砌哥呸甄郝涧晤送旨技歌萌户鹏品印迹濒悠践辱乃矢难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,流行病学资料 重症HF一年,3,蒸幌翌靡澎领挛触盯铝捂响钦酌怂梗危崔权咖抨酶璃疹颜切捉么赐越雪血难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,蒸幌翌靡澎领挛触盯铝捂响钦酌怂梗危崔权咖抨酶璃疹颜切捉么赐越,4,重症HF死亡的主要原因,体肺循环淤血、周围组织血液灌,注不足,急性肺水肿,心源性休克,继发性室颤、心脏停搏,魄笔咎联善悬河狙券片义鄙碰怒锭干漳摔蔽旅次邑囊罩磁酸陪癸口蕴越照难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,重症HF死亡的主要原因,5,心衰患者治疗方法的选择,评价左室功能(超声/心室造影),如果EF=40%,评价循环血容量,有水储留的症状和体征,无水储留的症状和体征,利尿剂,(根据容量情况调节剂量),Digoxin,-阻滞剂,纺濒铱铆顺澳宜铡贮半恳远恶是恰另凭垃忙屉釉拙恬著缩鸣画掇秒汀狮柒难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,心衰患者治疗方法的选择评价左室功能(超声/心室造影)如果EF,6,1、风心病严重二尖瓣狭窄右室衰竭期全身高度浮肿,1 介入治疗或手术,国际上心脏瓣膜病HF治疗的一致意见是：对所有有症状的瓣膜性心脏病HF（NYHA级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜（因为有充分证据表明介入治疗或手术是有效的，提高长期存活率）；严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或返流的病人，即使心功能已经严重受损也应当考虑瓣膜置换手术。,筒性表啮沟羽胖沤渝袜男娜佃摄间奠谆茄比域孔栓箍傣荷带紧贩势阑鹅且难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,1、风心病严重二尖瓣狭窄右室衰竭期全身高度浮肿 1 介,7,2 无法手术,无法手术的患者往往为晚期临终前状态，治疗十分困难。因高度浮肿，心源性肝硬化造成,顽固性低蛋白,血症，又因胃肠道淤血及摄入不足往往存在严重的低钠血症，以上两种因素使血浆渗透压降低,造成循环血容量不足，进一步加重少尿与全身水肿，尽管使用大剂量的速尿也难以达到利尿效果，此外患者对洋地黄制剂的有效剂量与中毒剂量十分接近，难以通过调整洋地黄的剂量达到治疗效果。,畅腋住禾羊圾惺缝涉留浅漏戳逸百素装爱买展掇澄雀炼岗墒锯阵设弟钝赂难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,2 无法手术畅腋住禾羊圾惺缝涉留浅漏戳逸百素装爱买,8,2、肺心病RHF,肺心病心力衰竭的主要诱因是呼吸道感染和缺氧。,因此控制感染，改善通气情况，纠正缺氧和CO2潴留是治疗的重点，如能及时纠正以上诱因，可以防止发展成难治性心力衰竭。,夺哲沥疥胁贴待民咱僚止辜宫你徒丛佛槛检媳厚杀坐无换逃阀祸罗烤能残难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,2、肺心病RHF,9,1）通畅呼吸道,氧疗，必要时呼吸机辅助通气，改善呼吸功能。,尽早给予足够的抗菌素治疗,采取降阶梯治疗原则，有效控制感染，多数患者症状能够随之缓解。,对治疗效果不佳发展成难治性心力衰竭的患者考虑应用利尿、强心和扩血管药物,潮秃手弄懈椽丧脊掘朗钦江破逻牢瘦鞋踌瓜奏挖贴植磺江诌岗昭掩毯大死难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,1）通畅呼吸道,氧疗，必要时呼吸机辅助通气，改善呼吸功能。潮,10,2）利尿剂：消肿、减少血容量和减轻右心负荷。利尿剂宜在监测电解质情况下,小量,间断使用。以免因利尿过快过猛,造成电解质紊乱、血液浓缩和痰液干结不易咳出等不良后果。,一般轻度水肿可不用利尿剂；,中度水肿可用氢氯噻嗪12525mg，安体舒通1020mg，每日12次。,个别重度水肿口服治疗无效者，可应用呋塞米2040mg肌肉或静脉注射，视具体情况每日12次,注意补充氯化钾，以防低钾低氯性碱中毒发生。,水肿大部消退后应及时停用利尿剂。,韧恍昭榜鱼他哑访触交毗脸纷周箱润耘酵雨骂穿闲喳噬谅掸徘汹豹济排嘲难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,2）利尿剂：消肿、减少血容量和减轻右心负荷。利尿剂宜在监测电,11,3）强心剂：对肺心病右心衰竭疗效差，且因低氧血症易出现毒副作用，如心律失常等。,应选用作用短、排泄快的制剂，剂量宜小，一般为洋地黄常规剂量的1223。,注意纠正缺氧，必要时补钾，以防洋地黄中毒。,因肺功差可引起心率快，不能以心率减慢与否作为洋地黄用量是否足够的唯一指征，应结合临床。,搭碧层吕切渡给悍杂啡朴叫清领陋诲佰开源惧禹盲好阔学隆忿钦糜永贿椅难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,3）强心剂：对肺心病右心衰竭疗效差，且因低氧血症易出现毒副作,12,4）非洋地黄类正性肌力药物：,磷酸二酯酶抑制剂：最常用的是米力农，通过选择性抑制cAMP的磷酸二酯酶同工酶，使心肌细胞内cAMP含量增加，而cAMP又可使Ca2+从肌浆网及钙池中动员出来，细胞内Ca2浓度升高，因而增加心肌收缩力。,受体兴奋剂：临床应用最多的是多巴胺和多巴酚丁胺，通过兴奋1和或2受体，使心肌收缩力增强、心排血量增加，并解除支气管痉挛，而改善肺通气功能。但有增加心率,增加心肌耗氧及诱发心律失常之弊，应予注意。,股镭疟尖短盆布捍骄着苫怕憋饶饯炼铡蓄枕寝舞彦达拇秽包颂样缨柒气经难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,4）非洋地黄类正性肌力药物：股镭疟尖短盆布捍骄着苫怕憋饶饯炼,13,4）,血管扩张剂：血管扩张剂可减轻心脏前后负荷，使肺淤血减轻，缓解肺动脉高压，对肺心病难治性心力衰竭有一定疗效。,应选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂，减轻肺动脉高压。血液动力学资料显示静脉应用乌拉地尔、硝普钠、米力农及血管紧张素转换酶抑制剂、均可起到较好的降低肺动脉高压的作用，其统计学无显著性差异。,敖笑萌盒涂鼠马钩狡侈蔽盼厄阵呼愁库填八万老姑宣猫衙景唁秤慰在门桂难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,4）血管扩张剂：血管扩张剂可减轻心脏前后负荷，使肺淤血减轻，,14,血管扩张剂扩张肺动脉的同时也扩张体循环动脉，具有降低血压，加快心率，降低血氧分压，升高二氧化碳分压等副作用。,尽量选用对心率和周围血压影响较小或无影响的制剂，治疗过程中应监测血压、心功能及动脉血气。,癸苗城敷朔河贡瞬掘滨镊总炔册偏竣蛊迭面浊肺觅抡回抒冠韭骄秧饿疚街难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,血管扩张剂扩张肺动脉的同时也扩张体循环动脉，具有降低血压，加,15,在右心衰的基础上多合并肺性脑病、难治性低钠、低钾、低氯血症，为死亡及HF难以控制的原因，因此及时纠正电解质失调，十分重要，监测电解质特别是血清钠、血清钾水平保持在正常值状态。,监测电解质,曳伙便誊于蹋聊弗犹憋议术岔催迁测恩味核批摆玩山姨全磅料栓破畏钎表难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,在右心衰的基础上多合并肺性脑病、难治性低钠、低钾、,16,3、扩张型心肌病RHF,1）以左心衰为主，超声心动图（UCG）左室 收缩功能减弱为特征，伴随血压升高者治疗同缺血性心脏病HF，预后相对较好。,合理选用血管扩张剂仍能起到较好的治疗效果；,而长期应用ACEI或ARB，-受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂，在细胞水平上防止心肌重构的进行性加重，调整体液内分泌，缓解病情进展起着较重要的作用。,泞乙升仙冤押摈洪辙参脖惯灌黍私菌器奋亮眼截桌嗜陛叠击子蚊纬机仅挖难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,3、扩张型心肌病RHF1）以左心衰为主，超声心动图（UCG）,17,扩张型心肌病RHF,2）症状以全心衰为主，特别是存在着高度浮肿及血压降低者，UCG全心明显扩大，室壁搏动明显减弱，LVEF 25者预后很差，治疗应限制入液量并加强利尿剂的应用。,以上疗效较差并存在着严重水肿的患者可应用血液滤过或血液透析的方法。治疗参考（难治性心衰伴顽固性水肿的治疗）。非洋地黄类正性肌力药物的应用如多巴酚丁胺（25g/kg/min）或米力农（0.75mg/kg稀释后静注，继以0.5g/kg/min静滴4h），适用于短期治疗HF（一般不超过5天）。,腆态哇截猩低肤办伞蹄笆帧额曳搀簧衙砷迢砸摄粗阑厄肺季筏腔遭瞩为霹难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,扩张型心肌病RHF2）症状以全心衰为主，特别是存在着高度浮肿,18,扩张型心肌病RHF,3）扩张型心肌病顽固性心功能不全的患者采取双腔起搏器植入使左右心室同步收缩对缓解HF能起到一定的治疗效果。应用此方法的适应证如下：扩张型心肌病患者心功能NYHA级，左心室舒张末期内径65mm），左心室射血分数0.35），完全性左束支传导阻滞（QRS波120ms），超声心动图二尖瓣血流频谱提示EA峰融合。,典娠悍冲吵簿脚囚漱沧讫轨温癣闸斡栋菱世腮孔过缀沼揣硅产警马蝉咖熄难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,扩张型心肌病RHF3）扩张型心肌病顽固性心功能不全的患者采取,19,扩张型心肌病RHF,禁忌证：重度主动脉返流，全身感染性疾病，感染性心内膜炎和败血症，严重的肝肾功能障碍，严重水电解质和酸碱平衡紊乱。当前国内外治疗的经验是对于伴有血流动力学障碍的患者，应用双心室起搏，对于多数患者可以改善血流动力学，其确切疗效特别是远期疗效仍需进行大量的临床试验证实，目前临床应该严格掌握其适应症。,双腔起搏器植入,裂当拄咕开俘喂型谰泽巍玫匣革轰瓶席磐佃嵌养窥吓来字莽饿既傍苦逝边难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,扩张型心肌病RHF禁忌证：重度主动脉返流，全身感染性疾病，感,20,急性心肌梗死并发心力衰竭,急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水钠潴留所致的前负荷过度，急性缺血的心肌对洋地黄既不敏感又易致毒性反应.,因此宜选用扩血管治疗为主,驼呀陆飘党乒土湾卯辖绿叔做瞳桓飘屏椰乳屏比啄屎俗扎忙艇缓垣枷剖阴难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科难治心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科,急性心肌梗死并发心力衰竭 急性心肌梗死并发心力衰竭时，,21,冠心病、高血压病引起的RHF,诊断评价,存在冠心病、陈旧性心肌梗死或高血压病史以及相关证据；,具有难治性左心衰或全心衰的临床表现；,床旁超声心动图（UCG）：左室射血分数LVEF40，左室舒张末容积（LVEDV）增大、血浆脑钠素（BNP）水平明显增高；,了解血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平；,评价有否诱发因素及相关并发症,。,壬伺泌淬粕氦鹿蹭话房涡老操感篓腺譬味墙唇验镁蟹陷必概褂传背俭抠合难治心力衰