心房颤动：目前的认识和治疗ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,心房颤动：目前的认识和治疗建议,-2015,心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015,1,目前中国房颤流行病学,患病率,0.77%,，标准化率,0.61%,。,男性病人患病率高于女性（,0.9%,比,0.7%,）。,患病率随年龄增长而显著增高，,80,岁以上自然人群中患病率,7.5%,。,房颤病人脑卒中明显高于非房颤病人（,12.1%,比,2.3%,），其中绝大多数是缺血性脑卒中，房颤是脑卒中的独立危险因素。,目前中国房颤流行病学患病率0.77%，标准化率0.61%。,2,心房颤动的分类,阵发性房颤,（,paroxysmal AF,）：发作后,7,天内,能够自行或者干预后终止的房颤，其发作频率不固定。,持续性房颤,（,persistent AF,）：持续时间,超过,7,天,的房颤。,长程持续性房颤,（,long-standing persistent AF,）：持续房颤,超过,12,个月,的房颤。,永久性房颤（,permanent AF,）：特指医生和患者共同,决定放弃,恢复或者维持窦性心律的一种房颤类型。（反应医生和患者对于房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征。可以随时变化）。,非瓣膜性房颤：无风湿性二尖瓣狭窄、机械,/,生物瓣膜、二尖瓣修复（关闭不全、腱索断裂等原因）情况下发生的房颤。,瓣膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械,/,生物瓣膜、二尖瓣修复术后等。,首诊房颤：首次检测到的房颤，不论是否首次发作，何种类型，持续时间长短等。,心房颤动的分类阵发性房颤（paroxysmal AF）：发作,3,房颤的危险因素及相关疾病,老年 心胸外科手术,高血压 吸烟,糖尿病 运动,心肌梗死 饮酒,心脏瓣膜病 甲状腺功能异常,心力衰竭 脉压增大,肥胖 家族史,呼吸睡眠暂停 基因变异,房颤的危险因素及相关疾病老年,4,房颤的后果,Af,发作时，心房的泵血功能基本丧失，可导致心排出量显著下降（可达,25%,以上）。,当房颤的心室率持续超过,120-130,次,/,分时，可能导致心动过速性心肌病，其发生与心肌病，其发生与心肌的能量耗竭、重构、缺血等因素有关。,Af,与栓塞：,AF,持续,48,小时,即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。,房颤的后果Af发作时，心房的泵血功能基本丧失，可导致心排出量,5,房颤与栓塞,卒中占,80,，外周血栓栓塞占,20,卒中：,Framingham,研究：,年卒中率平均,5%,，,50-59,岁为,1.5%,80-89,岁为,23.5%,非瓣膜病房颤卒中率,普通人群的,2-7,倍,瓣膜病房颤卒中率,普通人群的,17,倍,非瓣膜病房颤的,5,倍,孤立性房颤：,卒中率为,1.3,，,外周栓塞：约,70%,外周栓塞在下肢血管，上肢占,15,肾动脉加内脏血管占,15,房颤与栓塞卒中占80，外周血栓栓塞占20,6,心房颤动：目前的认识和治疗ppt课件,7,心房颤动：目前的认识和治疗ppt课件,8,房颤与心动过速性心肌病,多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者,具有可逆性,房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者,9,房颤的后果,房颤还是导致认知功能障碍及痴呆的危险因素。,即使没有脑卒中，房颤也是老年性痴呆的显著危险因素。,房颤的后果房颤还是导致认知功能障碍及痴呆的危险因素。,10,疾病症状,（,1,）,心悸,：心跳紊乱、体力疲乏或者劳累,（,2,）,眩晕,（,3,）,胸部不适,：疼痛、压迫或者不舒服,（,4,）,气短,：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难,此外有些病人可能没有任何症状,疾病症状（1）心悸：心跳紊乱、体力疲乏或者劳累,11,体格检查,心律绝对不齐,心音绝对不等：第一心音强弱不等,脉搏短绌；颈静脉搏动不规则,注意：心室律突然规整应该考虑,1,）：恢复窦性心律,2,）：演变为房速或者房扑,3,）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。,体格检查心律绝对不齐,12,心电图特征,P,波消失，代之以大小、形态及振幅变化不定的,f,波；频率约,350600,次,/,分。,心室率极不规则，通常在,100160,次,/,分。,心电图特征P波消失，代之以大小、形态及振幅变化不定的f波；频,13,心房颤动：目前的认识和治疗ppt课件,14,房颤的治疗原则,抗栓治疗,控制心室率,转复并维持窦律,房颤的治疗原则抗栓治疗,15,2010,年,ESC,心房颤动治疗指南,卒中风险评估,CHADS,2,评分,CHA,2,DS,2,-VASc评分,根据,CHA2DS2VASc,积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图,1,）。积分,2,分需要抗凝药物治疗。,1,分 可阿司匹林或者抗凝治疗。,0,分 不需抗栓。,2010年ESC心房颤动治疗指南卒中风险评估CHADS2,16,华法林,通过减少凝血因子,II,、,VII,、,IX,与,X,的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素,K,的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药,4-5,天后达到，停药,5-7,天后其抗凝作用才完全消失。,开始治疗给予,1.5-3.0mg/d,，使,INR2.0-3.0,INR,值持续稳定，每,4,周监测,1,次,华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥,17,影响,INR,的因素,Vit K,、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等,阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等,药物,水肿、华法林耐药、甲低等,肝脏疾病、心衰、甲亢等,疾病,降低,INR,升高,INR,因素,影响INR的因素Vit K、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥,18,INR,增高或发生出血性并发症的处理,INR增高或发生出血性并发症的处理,19,研究中的新型抗凝剂,TFPI(tifacogin),Idraparinux,Rivaroxaban,（,利伐沙班,）,Apixaban,（,阿哌沙班,）,LY517717YM150,DU-176bBetrixaban,TAK 42,Dabigatran,（达比加群,酯）,口服,胃肠外,DX-9065a,Otamixaban,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II(thrombin),Fibrin,Fibrinogen,AT,APC(drotrecogin alfa),sTM(ART-123),Adapted from Weitz JI.,Thromb Haemost,2007;5 Suppl 1:65-7.,TTP889,APC,活化蛋白,C,AT,抗凝血酶,sTM,可溶性血栓调节素,TF,组织因子,T,FPI,组织因子途径抑制物,研究中的新型抗凝剂TFPI(tifacogin)Idrap,20,抗血小板治疗,抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低,患者拒绝接受任何一种,OAC,，可考虑抗血小板治疗,阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而,不能耐受阿司匹林,+,氯吡格雷联合,治疗者,主要危险因素,既往卒中、,TIA,或全身性栓塞史,年龄,75,岁,临床相关非主要危险因素,心衰或中重度,LVEF,高血压,糖尿病,女性,年龄,65,74,岁,血管疾病：既往心梗、外周动脉,疾病、主动脉斑块,2010ESC,2012ESC,抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低主要危险因素,21,复律的抗凝原则,房颤持续时间不明或,48h,华法令,(INR2.0-3.0),食管超声,（,3W,）,心房无血栓,药物转复为窦律后,静注肝素,华法令（,4W,）,药物转复为窦律后,肝素或华法令直到,INR,为,2.0,，停用肝素,复律的抗凝原则房颤持续时间不明或48h华法令(INR2.0,22,HAS-BLED,出血风险积分,积分,3,分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查,积分,0-2,分，出血低风险,HAS-BLED出血风险积分积分3分，提示出血高风险！须警,23,特殊人群的抗凝治疗,稳定型心绞痛与外周动脉疾病：,建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。,特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：,24,特殊人群的抗凝治疗,急性冠状动脉综合症和,/,或经皮冠状动脉介入术,不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：,置入金属,裸支架,的房颤患者可短期（,4,周）三联抗栓,治疗，随后应用,华法林与一种,抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。,12,个月后,若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用,华法林,抗凝治疗。,置入,药物洗脱支架,后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗,3,个月,，紫杉醇洗脱支架应治疗至少,6,个月,），之后给予华法林加氯吡格雷（,75mg/,日）或阿司匹林（,75-100mg/,日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或,H2,受体拮抗剂。,12,个月,后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。,特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术,25,特殊人群的抗凝治疗,急性冠状动脉综合症和,/,或经皮冠状动脉介入术,非,ST,抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。,急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和,/,或糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂，随后应用,三联,抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少,3-6,个月。,若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（,75mg/,日）或阿司匹林（,75-100mg/,日加胃粘膜保护剂）治疗,12,个月。,此后单独应用华法林长期治疗。,特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术,26,特殊人群的抗凝治疗,急性冠状动脉综合症和,/,或经皮冠状动脉介入术,急性,ST,段抬高心肌梗死,需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在,INR2,时不应常规使用糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂或比伐卢定。,此类患者的中长期抗栓治疗原则与非,ST,抬高心肌梗死相同。,特殊人群的抗凝治疗 急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入,27,特殊人群的抗凝治疗,急性缺血性卒中,在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病,2,周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。,发病,2,周以后,若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。,特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中,28,特殊人群的抗凝治疗,心房扑动,回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应,遵循房颤,患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。,特殊人群的抗凝治疗心房扑动,29,特殊人群的抗凝治疗,房颤复律,房颤发作,48,小时的患者可直接进行心脏复律，但须同时应用,普通肝素,预防血栓。,房颤发作时间,48,小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行,经食道超声,检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（,INR2.0-3.0,）进行至少,3,周,的抗栓治疗。复律后应继续进行约,4,周,的抗凝治疗。,房颤发生,48,小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。,特殊人群的抗凝治疗房颤复律,30,控制心室率,目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是,Af,的一线治疗。,室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。,31,控制心室率