真假心源性胸痛的评估与鉴别课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,李逵对李鬼：真假心源性胸痛的评估与鉴别,中国医学科学院,阜外心血管病医院,唐熠达,急诊科中的胸痛患者,美国每年至急诊科就诊的患者人次为,1,亿,6,百万因胸痛就诊,放回家,2,百万,漏诊,ACS,24,000,收入院/观察,4百万疑心或诊断ACS,136万患者非心源性,90万患者为心绞痛,91万非缺血性心脏病,83万患者为心肌梗死,心内,科的难题：不能明确诊断的胸痛,心电图正常或无诊断的价值,没有证据说明有危险生命的疾病(肺动脉栓塞、主动脉夹层、气胸等),临床病史不能证实为不稳定心绞痛,没有证据说明有非心源性胸痛的证据(如胸壁触痛、腹部压痛),To Be and Not To Be,？,胸痛的评估,Mission Impossible!,胸痛的病因,胸壁：皮肤、肌肉、肋间神经、胸骨浸润,呼吸系统：胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎癌,纵隔：炎症、脓肿、肿瘤,心血管系统：心绞痛、心梗、肺栓塞、主动脉夹层、心肌病？,其他：食管病变、返流性食道炎,发病机制1,各种刺激因素缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死等理化因子可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，并传入大脑皮层的痛觉中枢产生胸痛。,发病机制2,胸部感觉神经纤维：,肋间神经感觉纤维,交感神经纤维,迷走神经纤维,膈神经感觉纤维,放射痛,病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，在后角发生联系。来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应的体表区域产生痛感。,疼痛部位,带状分布带状疱疹,点状分布肋骨软骨炎,胸部正中偏上食道、纵隔,心前区、前胸心绞痛,胸部两侧胸膜,胸痛的性质,刀割样疼痛,烧灼样疼痛,缩窄样压榨样疼痛,针扎样刺痛,闷痛,撕裂样疼痛,伴随病症,咳嗽、咳痰、发热,呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过敏反响,咯血：肺栓塞、肺癌,休克：肺栓塞、急性心肌梗死,吞咽困难：返流性食道炎,问诊要点,发病年龄、起病缓急、诱因、加重及缓解方式；,疼痛部位、性质、程度、持续时间,有无放射痛,伴随病症,胸痛病因解析,不同疾病的典型胸痛病症,诊断,持续时间,性质,诱发,缓解,部位,意义,劳力性心绞痛,5-15mins,Visceral,Effort/motion,Rest/GTN,Substernal/,radiates,First episode vivid,静息性心绞痛,5-15mins,Visceral,Spontaneous,GTN,Substernal/,radiates,Often nocturnal,二尖瓣脱垂,几分至几小时,Superficial-(rarely visceral),Spontaneous(no pattern),Time,Left anterior,No pattern/,variable character,食道返流,10-60mins,Visceral,Recumbency/lack of food,Food/Antacid,Substernal/,epigastric,Rarely radiates,食道痉挛,5-60mins,Visceral,Spontaneous/cold/liquids/,exercise,GTN,Substernal/,radiates,Mimics Angina,首先要除外主动脉夹层,所有胸痛患者均需询问以下三个问题,胸痛是呈撕裂样吗？,在发作时即到达最大强度吗？,向后背、腹部和腿部放射吗,询问这3个问题，可以防止漏诊90%的主动脉夹层,心绞痛的胸痛特点,均由劳力因素运动、负重或用力而诱发；,心绞痛病症 多样,但呈 一过性。,轻：“一过性胸闷不适，或胃部不适感；,中：“一过性胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发,重：心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白AMI。,停止用力或含TNG 1-2#后能迅速3-5缓解；,持续时间3-10分钟一过性，不30，否那么AMI或非心绞痛；,非心绞痛胸痛特点,短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛,胸痛部位不是一片，而是一点,疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时,胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关,胸痛病症可被其他因素所转移,口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作,食道疾病源性胸痛,胸骨后压榨性疼痛和烧灼样疼痛；,可向颈部、下颌、及后背部放射，局部病人可与进食、体位变动卧位、弯腰有关；,多发生于夜间，因为食道返流多发生于夜间,硝酸酯类药物和钙拮抗剂都能缓解,可有烧心、吞咽困难、进食疼痛、哽噎感，进食刺激性食物可诱发,提示骨骼,-,肌肉源性的胸痛,疼痛隐匿,近期有异常的躯体,/,肢体的活动,可以局限或弥漫,与位置有关,持续较长时间,与劳力无关,以下概念正确吗？,几乎所有心肌梗死患者都有胸痛病症,没有病症的心肌梗死患者很少,大多数心肌梗死患者有典型的胸痛病症,心肌梗死患者很少有心电图正常的情况,CK-MB和/或肌钙蛋白在69小时预测心肌梗死的准确性接近100%,这些概念都不准确！,需注意的问题,女性患者的病症多不典型,(Erdhart et al.2002),糖尿病患者的病史不典型,(Lars 2000),老年患者的病症不典型,病史：无胸痛的,ACS,患者,20,881例ACS患者,1,763(8.4%)仅有不典型或无病症,23.8%的患者在就诊时没有考虑有ACS，这些患者的住院死亡率高13%，有胸痛病症者4.3%,晕厥前状态、晕厥、恶性呕吐、呼吸困难、无痛性UAP和STEMI患者死亡的风险高,Chest 2004;126;461-469,病史：疑心ACS的老年人,10,126,就诊于急诊科需要除外,ACS,的患者,1157,例,(8.3%),65,岁,老年人,ACS,的发生率增加,(14.5%vs.7.4%),但是,胸痛较少,左上肢放射痛较少,典型胸痛较少,Acad Emerg Med 2007,病史：老年不典型病症,777例AMI患者，年龄65-100岁,仅66%有胸痛病症,随年龄增加，胸痛的发生率下降,年龄70岁为75%,80岁为50%,年龄85为38%,警惕不典型的主诉,J AM Geriatr Soc 1986,老年人的,ACS,可能没有胸痛,可能持续时间短暂,可能不在胸骨后,可能为,胸膜样胸痛、刺痛或有胸壁的触痛,老年ACS可能的典型病症,呼吸困难：,40%,晕厥：,14%,头痛、恶心、呕吐：,7%,乏力：,7%,头晕：,5%,脑卒中：,4.5%,J AM Geriatr Soc 1986,漏诊病例的启示,漏诊的,AMI,：尸检结果,100例尸检证实的急性心肌梗死,约1/2的病例为漏诊病例47/100,四个关键的因素,错误应用实验室检查,没有注意到有提示的实验室检查结果,病症不典型,没有考虑到心肌梗死为可能的诊断,JAMA 1983;250:1177-1181,急诊科早期漏诊的,AMI,421例AMI患者,22.3%早期没有诊断AMI,有4个因素导致患者的诊断延迟,患者认为病症不严重，问题不大,与以前的病症相似,胸痛对患者的影响不大,到达急诊科后患者的病症消失,注意：不要被患者的观念所左右！,Cardiology 2002;98:75-80,危险因素对于胸痛有价值吗？,TIMI,积分,年龄,65,应用阿司匹林,24,小时内发生两次心绞痛,既往有冠状动脉造影显示的冠脉病变,3,个危险因素,心肌酶学标记物水平升高,心电图,ST,段改变,注意：该研究中,TIMI,积分等于,0,分者不良事件的风险为,1.7%,Annals of EM 2006;48:252-259,危险因素对于胸痛有价值吗？,在急诊科中危险因素的辅助价值有限,男性：糖尿病、早发冠心病家族史轻度增加ACS的可能性,女性：没有价值,注意：危险因素是针对人群的。假设一例患者没有危险因素，并不能显著降低ACS的风险,J Clin Epidemiol 1992;45:621-626,漏诊的,AMI,：心电图,多中心,CCU,亚组研究,Yale,Brigham and Womens,Univ of Cinn,和,3,家社区医院,没有研究不稳定性心绞痛,1/4,的漏诊心肌梗死有,ST,段抬高,70%,的漏诊心肌梗死有心电图异常,Annals of EM 1993;22:579-582,心电图的价值？,心电图误判是漏诊的最主要原因,熟练判断心电图是急诊科医师的根本功,必须明确寻找AMI的心电图模式,注意ST段的动态变化,复查心电图!,男性，,70,岁，胸外科退休医生，胸痛持续,20,分钟后自行缓解，,1,小时后至医院就诊，,TNT,和,CKMB,正常,心电图：不能犯的错误,胸痛患者没有进行心电图检查,没有对老年患者进行心电图检查，特别是：,晕厥、晕厥前状态,乏力,恶心、呕吐,大汗,呼吸困难,没有重复心电图，特别是心电图正常的高危患者,没有与以前的心电图比较,心电图正常不能除外,AMI,！,初始心电图的特征和,AMI,心电图,MI,正常,21%,仅有,ST,段下移,50%,仅有,ST,段抬高,65%,Q,波,75%,ST,段抬高，,Q,波,90%+,ST,段抬高，,ST,段压低,90%+,Milis Grp,AJC 1983,3697,例患者收入,CCU,的持续胸痛时间,30,分钟的患者，考虑为,AMI,的高危人群,初始心电图与,AMI,的可能性,ECG,正常,ST,段,Q,波,ST,段,对应导联,或,ST,段,Q,波,ST,段,对应导联,Q,波,0-20%50%60%75%90%90-95%,ST,段,心电图的动态演变！,相邻的2个或多个ST段抬高,对应导联ST段压低,Q波,与以前的心电图相比动态改变包括新发生的LBBB,与1020分钟后的心电图相比,心肌损伤标记物的价值,AACN Clinical Issues 2004;15:547-557,肌钙蛋白在,AMI,患者中的应用,在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白,在36小时，敏感性50%,在1016小时，敏感性根本上为100%,持续约710天,但要注意：,肌钙蛋白不是完美的检查,单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI,第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的AMI患者,假阳性率为3-13%,JACC 1998;32:8-14,应用,CKMB,或肌钙蛋白诊断,ACS,荟萃分析,22,项研究,单次,CKMB,或肌钙蛋白漏诊,51-63%,的,AMI,序列,检测能发现,79-93%,的,AMI,Ann Emerg Med 2001;37:478-494,应用多种标记物进行危险分层,6个胸痛中心，1005例患者,比较CK-MB,肌红蛋白和肌钙蛋白的价值,在入院后0,3,6,9-12,16-24测定,在准确性和及时诊断方面，测定多种标记物优于单一标记物,肌红蛋白有助于早期诊断,Circulation 2001;103:1832-1837,结论：生化标记物,不能根据一次、单一的标记物除外AMI,随着时间的推移，预测效果增加,不能除外不稳定性心绞痛,有1/41/3的非AMI性ACS肌钙蛋白升高,屡次检测比单一检测准确性提高,有些患者的标记物不一致,AMI,早期标记物很少阳性！,一次阴性不能除外,ACS,！,重复心肌标志物的检查！,特征,I,：,STEMI,II,：高危,ACS,（,NSTEMI/UA,）,IIIA,：中危,（请心内科会诊）,IIIB,：中危,急诊科留观,IV,：低危,病史,高度提示,ACS,的症状,已知,CAD,，以前缺血症状复发,已知,CAD(PCI/CABG),但症状不同,虽无明确病史和危险因素，或年龄,70,没有明显的非心源性症状，但强烈怀疑缺血,可能的缺血症状,糖尿病,心脏外的血管疾病或家族史,临床可能性低,没有糖尿病或心血管疾病,体检,可能有短暂的二尖瓣返流,低血压,心动过速,大汗或肺水肿,可能有短暂的二尖瓣返流,低血压,心动过速,大汗或肺水肿,可能有心脏外疾病的证据（如杂音）,可能有心脏外疾病的证据（如杂音）,正常,心电图,必须有相邻,2