胃肠道间质瘤的综合治疗课件

,首都医科大学宣武医院,Title,Contents,Contents,Contents,Contents,Contents,胃肠道间质瘤的综合治疗,胃肠道间质瘤（,gastrointestinal stromal tumors,GIST,）概述,GIST,治疗经验分享,间叶性（结缔组织）瘤,原发位于胃肠道、网膜和肠系膜,占所有,GI,*,肿瘤的,0.2%,占,GI,*,肉瘤的,80%,1.NCCN.Clinical Practice Guidelines;Soft Tissue Sarcoma.V.2.2011.,*Images adapted with permission from Choi H et al.Am J Roentgenol.2004;183:1619-1628.,*GI,：胃肠道；,HU,：,Hounsfield,单位,GIST:,定义,1,在美国，估计每年有,10-20,人,/,百万人,诊断为,GIST,2,约有,5000-6000,病例,/,年诊断为,GIST,3,在欧洲的发生率估计在,6.6-14.5,例,/,百万人,48,在瑞典的流行病学：,129,例,/,百万人,5,在,50-65,岁人群中发生率最高,2,男性,/,女性发生率相似，但一些报告显示男性发生率更高,2.Miettinen M,，,et al.Virchows Arch.2001;438:1-12.,3.Fletcher CD,，,et al.Hum Pathol.2002;33:459-465.,4.Goettsch WG,，,et al.Eur J Cancer.2005;41:2868-2872.,5.Nilsson B,，,et al.Cancer.2005;103:821-829.,6.Tryggvason G,，,et al.Int J Cancer.2005;117:289-293.,7.Rubio J,，,et al.Eur J Cancer.2007;43:144-148.,8.Mucciarini C,，,et al.BMC Cancer.2007;7:230.,GIST,：发生率,GIST,：发病机制,ICC,是消化道的起搏细胞,9,GIST,存在,ICC,的一些特征,10,11,电子显微镜检查显示神经和间质的混合特征,95%,病例中表达,KIT,（,CD117,）,在家族性,GIST,患者中证实胃肠道,ICC,增殖,10,11,9.Sircar K,，,et al.Am J Surg Pathol.1999;23:377-389.,10.Wang L,，,et al.Arch Pathol Lab Med.2000;124:1471-1475.,11.TakayamaI,，,et al.Arch Histol Cytol.2002;65:1-26.,*ICC,：,Cajal,间质细胞,GIST,：发病机制,基因突变在大多数病例的恶性转化中发挥着重要,作用,9,10,KIT,：,6080%,9,PDGFRA,：,58%,9,约,8-15%,的病例未检测到,KIT/PDGFRA,突变,（“野生型,GIST,”）,9,10,9.Sircar K,，,et al.Am J Surg Pathol.1999;23:377-389.,10.Wang L,，,et al.Arch Pathol Lab Med.2000;124:1471-1475.,基因型,相对频率,解剖学分布,KIT,突变,外显子,8,外显子,9,外显子,11,外显子,13,外显子,17,80%,罕见,10%,67%,1%,1%,小肠,小肠、结肠,所有部位,所有部位,所有部位,PDGFRA,突变,外显子,12,外显子,14,外显子,18 D842V,其他外显子,58%,1%,95%,的,KIT,阳性,GIST,与,35%,的,KIT,阴性,GIST,中表达）,一些肌瘤和滑膜肉瘤也表达,DOG1,PKC,：,80%,阳性（可能有助于识别,KIT,阴性,GIST,）,CD34,：,60-70%,的患者为阳性,平滑肌肌动蛋白（,SMA,）：,30-40%,的患者为阳性,S-100,（,5%,），,Desmin,（,1-2%,），,Keratin,（,1-2%,）等,GIST,：免疫组织化学,19,19.Blay JY,et al.Cancer.2010;116:5126-5137,.,GIST,：诊断,GIST,病理诊断思路,风险类别,肿瘤大小,(cm),核分裂数,(,每,50 HPF),原发肿瘤部位,极低危,2.0,5,任意部位,低危,2.15.0,5,任意部位,中危,2.15.05,610 10.0,任意,5.02.15.05.110.0,任意,任意,10555,肿瘤破裂,任意部位,任意部位,任意部位,非胃,非胃,GIST,：风险分层,20,20.Joensuu H.Hum Path.2008;39:1411-1419.,肿瘤参数,疾病复发或转移的患者百分比,%,大小,核分裂数,胃,十二指肠,空肠,/,回肠,直肠,2 cm,5/50 HPFs,0,0,0,0,2,5 cm,1.9,8.3,4.3,8.5,5,10 cm,3.6,34,24,57,10 cm,12,52,2 cm,5/50 HPF,*,*,*,54,2,5 cm,16,50,73,52,5,10 cm,55,86,85,71,10 cm,86,90,GIST,：风险分层,21,21.Miettinen 23:70-83.,*,病例太少,表,2.ESMO,、,NCCN,、加拿大,GIST,咨询委员会关于,GIST,治疗的比较,.,GIST,：治疗,Treatment,Setting,ESMO,(Casali 2010,16,),NCCN,(2011,1,),Canadian,(Blackstein 2006,17,),1.NCCN.Clinical Practice Guidelines;Soft Tissue Sarcoma.V.2.2011.,16.Casali PG,et al.Ann Oncol.2010;21(suppl 5):98-102.,17.Blackstein ME,et al.Can J Gastroenterol.2006;20:157-163.,GIST,：活检原则,1.NCCN.Clinical Practice Guidelines;Soft Tissue Sarcoma.V.2.2011.,GIST,：手术适应证,中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（,2011,年版）,待出版,*EUS,不良因素：边界不规整，溃疡，强回声，异质性。,GIST,：外科治疗原则,1,1.NCCN.Clinical Practice Guidelines;Soft Tissue Sarcoma.V.2.2011.,ESMO,、,NCCN,等,1,16,：,高危,GIST,术后应用格列卫辅助治疗。,GIST:,靶向治疗,-,格列卫术后辅助治疗,大约,85%,的原发,GIST,可切除。,约,50%,会发生复发或转移。,5,年生存率约,50%,。,高危,GIST,术后复发的中位时间为,2,年。,治疗时间？,1.NCCN.Clinical Practice Guidelines;Soft Tissue Sarcoma.V.2.2011.,16.Casali PG,et al.Ann Oncol.2010;21(suppl 5):98-102.,GIST:,靶向治疗,-,格列卫术后辅助治疗,表,3.,可切除的,GIST,术后格列卫辅助治疗研究概括,22-26,22.Dematteo RP,et al.Lancet.2009;373:1097-1104.,23.Dematteo RP,et al.2008 Gastrointestina.Cancers Symposium;January 25-27,2008;,24.Zhan WH.J Clin Oncol.2007;25(18S;June 20 suppl).,25.,EORTC 62024 study protocol.Available at:http:/www.cancer.gov/clinicaltrials/EORTC-62024.Accessed September 2,2009.,26.Scandinavian Sarcoma Group.Available at:http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00116935?intr=%22Imatinib%22&rank=1.Accessed September 2,2009.,GIST:,靶向治疗,-,格列卫术后辅助治疗,27.Joensuu H,et al.J Clin Oncol.2011;29(suppl):Abstract LBA1.,Three years of adjuvant imatinib may result in longer RFS,as compared to 1 year of imatinib.,Twelve vs 36 Months of Adjuvant Imatinib of Operable GIST With a High Risk of Recurrence:Final Results of a Randomized Trial(SSGXVIII/AIO),27,12,个月,36,个月,P,5-year PFS,48%,66%,0.0001,5-year OS,82%,92%,=0.019,一线治疗,建议初始剂量为,400 mg/,d,；如果,KIT,外显子,9,阳性，则初始剂量为,8,00 mg/,d,剂量增加,在疾病进展的情况下，如临床可耐受的话，可考虑将伊马替尼剂量增加至,800 mg/,d,一线治疗,伊马替尼,400 mg/,d,是标准治疗,伊马替尼,800 mg/,d,是,KIT,外显子,9,突变患者的标准治疗,治疗持续时间尚未明确,剂量增加,在伊马替尼,400 mg/d,治疗出现肿瘤进展的情况下，将剂量增加至,800 mg/d,是标准方法,NCCN,1,ESMO,16,GIST:,靶向治疗,-,复发或转移的格列卫治疗,1.NCCN.Clinical Practice Guidelines;Soft Tissue Sarcoma.V.2.2011.,16.Casali PG,et al.Ann Oncol.2010;21(suppl 5):98-102.,疾病进展,如临床可耐受的话，伊马替尼剂量增加至,800 mg/d,如果最佳支持治疗仍无法处理伊马替尼治疗出现的威胁生命的不良反应的话，考虑使用舒尼替尼,疾病进展,在伊马替尼,400 mg/d,治疗出现疾病进展时，将剂量增加至,800 mg/d,是标准治疗方法,在伊马替尼治疗出现疾病进展或不耐受时，二线标准治疗方案是舒尼替尼治疗,4,周，随后停止治疗,2,周,GIST,：耐药或疾病进展,NCCN,1,ESMO,16,*,耐药或疾病进展可能需要重新评估治疗，而不应立即换用另外一种药物,1.NCCN.Clinical Practice Guidelines;Soft Tissue Sarcoma.V.2.2011.,16.Casali PG,et al.Ann Oncol.2010;21(suppl 5):98-102.,二线,如果最佳支持治疗仍无法处理伊马替尼治疗时出现的威胁生命的不良反应，则考虑使用舒尼替尼,三线,如果患者接受伊马替尼或舒尼替尼治疗不再临床获益的话，强烈考虑参加临床试验，或其他方法，或中断抗肿瘤治疗,二线,在疾病进展或伊马替尼不耐受的情况下，二线标准治疗方案是舒尼替尼治疗,4,周，停药,2,周,在个别病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制剂的疗效,三线,舒尼替尼治疗失败后，转移性,GIST,患者应该考虑参加新药物的