异常子宫出血诊断与治疗指南解读ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,制定背景,国际,世界各国描述,AUB,的医学术语和定义存在混淆,国际妇产科联盟（,FIGO,）相继发表了关于,“正常和异常子宫出血相关术语”的共识,及,“育龄期非妊娠妇女,AUB,病因新分类,PALM-COEIN,系统”，,统一用词以指导临床治疗及研究,国内,妇科学界同样存在,AUB,相关术语混用情况,为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女,AUB,临床诊断与治疗指南,制定背景国际国内,制定背景,引进,FIGO“,正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”,梳理,AUB,病因诊断治疗流程,制定背景引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分,适用范围,本指南限定于育龄期非妊娠妇女,不包含青春发育前和绝经后出血,需排除妊娠和产褥相关的出血,限定于源自子宫腔的异常出血,需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血,3,适用范围本指南限定于育龄期非妊娠妇女3,目 录,指南解读,2,2.1 AUB,概述,小结,3,3,指南制定背景,3,1,2.2,各类型,AUB,临床表现及诊治,目 录指南解读22.1 AUB概述小结33指南制定背景,AUB分类,按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统,AUB,器质性改变AUB,子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）,子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）,子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）,子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）,现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB,全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）,排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）,子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）,医源性AUB（AUB-I）,未分类AUB（AUB-N）,Munro MG,et al.Fertil Steril.2011,AUB分类按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统,2011年6月正式发布 AUB PALM-COEIN,P 息肉,A 子宫腺肌症,L 子宫肌瘤,M 子宫内膜癌及不典型增生,C 凝血功能障碍,O 排卵障碍,E 内膜病变,I 医源性,N 未归类,Fertil Steril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.,2011年6月正式发布 AUB PALM-COEINP,AUB定义,正常子宫出血（月经）与,AUB,术语的范围,月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为,AUB,月经的临床评价指标,术语,范围,周期,频率,月经频发,35d,周期,规律性,（近1年的周期之间的变化）,规律月经,7d,经期过短,80ml,月经过少,90%）；阴道萎缩；头痛；情绪障碍,SPRM,（米非司酮）,抑制排卵；抑制孕激素对子宫肌瘤组织的作用,改善出血高达98%；减小子宫肌瘤体积达53%,子宫内膜长期安全性未知,短期使用引起子宫内膜良性改变,NSAID:,非甾体抗炎药,LNGIUS:,左炔诺孕酮宫内缓释系统,COC:,复方口服避孕药,GnRHa:,促性腺激素释放激素类似物，,SPRM:,选择性孕激素受体调节剂,子宫肌瘤药物治疗总结Ann Med Health Sci R,（四）AUB-M临床表现及诊断,临床表现：,主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生,少数为IMB，患者常有不孕,常见于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者,诊断：,对于年龄45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查,有条件者首选宫腔镜直视下活检,不典型增生和恶变是,AUB,少见而重要的原因,（四）AUB-M临床表现及诊断临床表现：不典型增生和恶变是A,（四）AUB-M治疗,需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案,年龄,40,岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术,对年轻、有生育要求的患者，可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，,3,6,个月后行诊刮加吸宫,如内膜病变未逆转应继续增加剂量，,3,6,个月后再复查,如内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗,在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗,（四）AUB-M治疗需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育,2011年6月正式发布 AUB PALM-COEIN,P 息肉,A 子宫腺肌症,L 子宫肌瘤,M 子宫内膜癌及不典型增生,C 凝血功能障碍,O 排卵障碍,E 内膜病变,I 医源性,N 未归类,Fertil Steril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.,2011年6月正式发布 AUB PALM-COEINP,（五）AUB-C临床表现及诊断,临床表现：,病因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常,除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现,以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内，其实可以通过筛查甄别具体原因,（五）AUB-C临床表现及诊断临床表现：以往合并轻度血液疾病,（五）AUB-C临床表现及诊断,诊断：,须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家。包括：,（1）初潮起月经过多,（2）具备下述病史中的1条：,既往有产后出血,外科手术后出血,或牙科操作相关的出血,（3）下述症状中具备两条或以上：,每月,1,2,次瘀伤,每月,1,2,次鼻出血,经常牙龈出血,有出血倾向家族史,（五）AUB-C临床表现及诊断诊断：,（五）AUB-C治疗,治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血,药物治疗：,妇科首选药物治疗,主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗,有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血,氨甲环酸、,COC,也可能有帮助,手术治疗：,药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑改善全身状况后行手术治疗（包括子宫内膜切除术和子宫全切除术）,（五）AUB-C治疗治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，,（六）AUB-O临床表现及诊断,临床表现：,伴排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足,常见于青春期、绝经过渡期，也可见于生育期,常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血,诊断：,最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前59 d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定,同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因,（六）AUB-O临床表现及诊断临床表现：,（六）AUB-O治疗,治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和,AUB,复发，有生育要求者促排卵治疗,止血及适用人群：,孕激素子宫内膜脱落法：,适用于血红蛋白,80 g/L,、生命体征稳定的患者,大剂量雌激素内膜修复法：,出血时间长、量多致血红蛋白,80 g/L,的青春期患者,高效合成孕激素内膜萎缩法：,此法不适用于青春期患者,刮宫术：,刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变,COC,：,适用于长期而严重的无排卵出血,（六）AUB-O治疗治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后,（六）AUB-O治疗,治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和,AUB,复发，有生育要求者促排卵治疗,调整周期：,主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素,COC,主要适合于有避孕要求的妇女,对已完成生育或近,1,年无生育计划者可放置,LNG-IUS,，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生,长期治疗,（六）AUB-O治疗治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后,（六）AUB-O治疗,治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和,AUB,复发，有生育要求者促排卵治疗,促排卵治疗：,适用于无排卵有生育要求者，具体方法取决于无排卵病因,手术治疗：,已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫,（六）AUB-O治疗治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后,（七）AUB-E临床表现及诊断,临床表现：,一类表现为月经过多，周期规律，可能与调节子宫内膜局部的凝血纤溶功能异常有关,另外一类子宫内膜修复的分子机制异常表现为IMB或经期延长,诊断：,目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常,主要基于在有排卵月经的基础上的,排除诊断,有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致,（七）AUB-E临床表现及诊断临床表现：有规律且排卵的月经周,（七）AUB-E 治疗,药物治疗：,建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：,（,1,）,LNG-IUS,，适合于近,1,年以上无生育要求者,（,2,）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（,NSAID,），可用于不愿或 不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者,（,3,）短效口服避孕药（,COC,）,（,4,）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮,5mg,每日,3,次或地屈孕酮每日,20mg,，从周期第,5,天开始，连续服用,20,21,天,手术治疗：,刮宫术仅用于紧急止血及病理检查,对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术,（七）AUB-E 治疗药物治疗：建议先行药物治疗，推荐的药,AUB-E各项治疗措施的疗效及作用机制,治疗选择,作用机制,减少月经出血量,LNG-IUS,局部孕激素作用：抑制内膜增生,95%,氨甲环酸,抗纤维蛋白溶解,58%,NSAID,抑制前列腺素生成,49%,COC,抑制子宫内膜增生,43%,口服孕激素,抑制子宫内膜增生,83%,子宫内膜去除术,去除子宫内膜的基底层使子宫内膜不可再生,与LNG-IUS效果类似,子宫切除术,月经出血的器官摘除,100%,Heavy menstrual bleeding,clinical guideline,Jan.2007,National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health,AUB-E各项治疗措施的疗效及作用机制治疗选择作用机制减少月,（八）AUB-I 临床表现及诊断,可包括以下临床表现：,避孕药的漏服表现为撤退性出血,放置宫内节育器可表现为经期延长,首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内常会发生（BTB*),使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I,诊断：,需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定,必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因,*激素治疗过程中非预期的子宫出血,（八）AUB-I 临床表现及诊断可包括以下临床表现：*激素治,（八）AUB-I治疗,有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血,因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物,应用,LNG-IUS,或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨询,（八）AUB-I治疗有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏,（九）AUB-N 临床表现及诊断,临床表现：,动静脉畸形所致AUB多表现为突然出现的大量子宫出血,剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB常表现为经期延长,诊断：,动静脉畸形所致AUB首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查,剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB,推荐经阴道超声检查或宫腔镜检查,（九）AUB-N 临床表现及诊断临床表现：,（九）AUB-N治疗,动静脉畸形所致,AUB:,有生育要求者，出血量不多时可采用,COC,或期待疗法；出血严重的患者，首先维持生命体征平稳，尽早采用选择性子宫动脉血管栓塞术,无生