房室交界心律失常

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第四节,房室交界区性心律失常,淮南东方医院总院 钱志刚,第四节,房室交界区性心律失常,房室交界区性期前收缩,房室交界区性逸波与心律,非阵发性房室交界区性心动过速,与房室交界区相关的折返性心动过速,预激综合征,第四节,房室交界区性心律失常,房室交界区性期前收缩,冲动起源与交界区，可前向传导或传导。提前发生的,QRS,波群和逆行,P,波。逆行,P,波可位于,QRS,波群之前（,PR,间期,0.12,秒、之中或之后（,RP,间期,0.20,秒,),。,通常无需治疗。,第四节,房室交界区性心律失常,与房室交界区相关的折返性心动过速,阵发性室上性心动过速（,PSVT,）,简称,室上速,大多数心电图表现为,ORS,波群形态正常、,RR,间期规则的快速心律。大部分室上速由折返机制引起，可发生在窦房结、房室结与心房，分别称为窦房折返性心动过速，房室结内折返性心动过速与心房折返心动过速。利用隐匿性房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速习惯上亦归属室上速的范畴。,房室结内折返性心动过速（,AVNRT,）,是最常见的阵发性室上性心动过速（约占全部室上速的,90%,）。,第四节,房室交界区性心律失常,与房室交界区相关的折返性心动过速,病因：通常无器质性心脏病的表现，不同性别和年龄均,可发生。,临床表现：突然起始与终止，时间长短不一。症状包括,心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、,心力衰竭与休克。,听诊：,S1,强度恒定，心律绝对规则,第四节,房室交界区性心律失常,阵发性室上性速,心电图检查,1.,心率,150-250,次,/,分,节律,规则,;,2.QRS,波群形态和时限均正,常,;,3.P,波为逆行性,(,、,、,aVF,导联倒置,),常埋于,QRS,波群内或其终末部分,P,波与,QRS,波群关系恒定,;,4.,突然发作,常由房早诱发。,第四节,房室交界区性心律失常,阵发性室上性速,心电生理检查：,在大多数患者能证实存在,房室结双径路：,（,快）路径,：传导速度快，不应期长,a,（,慢）路径,：传导速度慢，不应期短,第四节,房室交界区性心律失常,阵发性室上性速,治疗：,一,.,急性发作期,如心功能与血压正常，尝试刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩、,Valsalva,动作、诱发恶心、面部浸凉水、按压眼球等。,1.,腺苷与钙通道阻滞剂,:,药物为腺苷（,6-12mg,，,半衰期,6,秒），如腺苷无效可改静注维拉帕米（首次,5mg,无效时隔,10,分钟再注,5mg,）。疗效,90%,以上。腺苷更安全。,第四节,房室交界区性心律失常,阵发性室上性速,治疗：,一,.,急性发作期,.,洋地黄与,受体阻滞剂,:,静注洋地黄（毛花苷丙,0.4-0.8mg,静注，以后每,2-4,小时,0.2-0.4mg,，,24,小时总量在,1.6mg,以内）可终止发作。对伴心功能不全患者为首选。,受体阻滞剂也能有效终止心动过速，但应避免用于心力衰竭、支气管哮喘患者。,第四节,房室交界区性心律失常,阵发性室上性速,治疗：,一,.,急性发作期,3.,普罗帕酮,1-2mg/kg,静脉注射。,4.,合并低血压者可应用升压药物，通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。老年患者、高血压、,AMI,患者禁用。,5.,食管心房调搏术常能有效终止发作。,6.,直流电复律，已应用洋地黄者不应接受电复律治疗。,第四节,房室交界区性心律失常,阵发性室上性速,治疗：,二,.,预防复发,洋地黄、长效钙通道阻滞剂或,受体阻滞剂可供首先选用，洋地黄制剂（地高辛每日,0.125-0.25mg,），,长效钙通道阻滞剂（缓释纷维拉帕米,240mg/d,，,长效地尔硫卓,60-120mg,，,每日两次,),，长效,受体阻滞剂，单独或联合应用）。,导管消融术已十分成熟，,应优先考虑应用。,第四节,房室交界区性心律失常,预 激 综 合 征,第四节,房室交界区性心律失常,预激综合征,预激综合征（,WPW,综合征,）,是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。心电图的预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体。发生预激的解剖学基础是，在房室特殊传导组织以外，还存在一些由普通心肌组成的肌束。连结心房与心室之间者，称为房室旁路或,Kent,束。,第四节,房室交界区性心律失常,预激综合征,病因：,预激综合征的发生率平均为,1.5,。可于任何年龄经体检心电图或发作,PSVT,被发现，以男性居多。先心病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂与心肌病等可并发预激综合征。,第四节,房室交界区性心律失常,预激综合征,临床表现：,预激本身不引起症状。具有预激心电图表现者，心动过速的发生率为,1.8%,，并随年龄的增加而增加。其中大约,80%,的心动过速发作为房室折返性心动过速，,15%-30%,为心房颤动，,5%,为心房扑动。频率过于快速的心动过速（特别是持续发作的房颤）可恶化为心室颤动或导致充血性心衰、低血压等。,第四节,房室交界区性心律失常,预激综合征,心电图表现,房室旁路典型预激表现为：,1.,窦性心搏的,PR,间期短于,0.12,秒,;,2.QRS,波群起始部分粗钝,(,称,delta,波,),终末部分正常,;,3.ST-T,继发性改变,与,QRS,主,波方向相反,;,第四节,房室交界区性心律失常,预激综合征,心电图表现,A,型预激：,胸前导联,QRS,主波均向上，预激发生在左室或右室后底部。,B,型预激：,V1,导联,QRS,主波向下，,V5,、,V6,导联向上，预激发生在右室前侧壁。,第四节,房室交界区性心律失常,预激综合征,心电图表现,预激综合征发作房室折返性心动过速，最常见（,95%,）的类型是通过房室结前向传导，经旁路作逆向传导，称正向房室折返性心动过速（,QRS,波群形态与时限正常）。,5%,患者传导路径相反，称逆向房室折返性心动过速（,QRS,波宽大畸形，易与室速混淆）。,发生房扑或房颤时，若冲动沿旁路下传，可产生极快心室率，甚至演变为室颤。,第四节,房室交界区性心律失常,预激综合征,治疗与预防,若患者从无心动过速发作或发作轻微，无需治疗。,治疗方法包括药物、电复律和导管消融术：,药物治疗：首选腺苷、维拉帕米、普罗帕酮。洋地黄缩短,旁路不应期使心室率加快，不应单独用于曾有,房扑或房颤的患者。,电 复 律：预激综合征患者发作房扑或房颤时伴有晕厥或,低血压，应立即电复律。,导管消融术：是预激综合征伴室上速患者的首选，可考虑,极早期应用，代替大多数药物治疗和手术治疗。,