消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,消化性溃疡出血的,Forrest,分级与内镜治疗,刘春光,2024/11/11,1,消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗刘春光2023/,前言,上消化道出血是临床常见的急症之一，在全球范围内其年患病率为（,48%160,）,/10,6,，病死率高达,10%14%,，上消化道出血中以急性非静脉曲张性上消化道出血（,nonvariceal upper gastrointinal bleeding,，,NvUGIB,）最为常见，而消化性溃疡出血又是,NVLGIB,中最主要的一种。,2024/11/11,2,前言 上消化道出血是临床常见的急症之一，在全球范围内其年,我国是消化性溃疡的高发地区，消化性溃疡的患病率达,J7.2%,因此，如何及时诊断从而降低消化性溃疡的再出血率和病死率，是消化科医生和内镜医生面临的重要课题。下面，我们将结合最新的,NVUGIB,国际指南和亚太指南，对消化性溃疡出血的,Forrest,分级与内镜治疗作一介绍，,2024/11/11,3,我国是消化性溃疡的高发地区，消化性溃疡的患病率达J7.2%,一、,Forrest,分级,近几十年来，内镜技水逐渐成为消化性溃疡临床诊治的重要手段。消化性溃疡的内镜下表现一般选择,Forrest,分级加以描述,.20,世纪,70,年代，英崮爱丁堡皇家医院消化内科的,Forrest,等研究发现，对急性上消化道出血患者仅凭其临床症状和影像学检查难以做出正确诊断，常导致治疗延误，而消化内镜则能够明确出血原因，指导后续治疗。,2024/11/11,4,一、Forrest分级 近几十年来，内镜技水逐渐成,1974,年，,Forrest,等在,Lancet,杂志发袁内镜在消化道出血中的应用价值的研究，这一研究纳入,106,例表现为上消化道出血的患者，将其内镜下表现分为活动性出血、近期出血征象和无出血征象,3,类。这一分类方法在随后被补充完善，形成了目前我们熟知的,Forrest,分级（表,1,，图,1,）。,2024/11/11,5,1974年，Forrest等在Lancet杂志发袁内镜在消化,表,1,：,Forrest,分级及对应的再出血概率,Forrest,分级,溃疡病变的内镜下表现,再出血概率（,%,）,a,喷射样出血,55,b,活动性渗血,55,a,血管显露,43,b,附着血凝块,22,c,黑色基底,10,基底洁净,5,2024/11/11,6,表1：Forrest分级及对应的再出血概率Forrest分级,图,1,：,Forrest,分级典型图片,2024/11/11,7,图1：Forrest分级典型图片2023/8/317,Forrest,分级的重要性在于通过内,镜下征象将上消化道出血（主要指消化性溃疡）病灶进行分类，各分类对应不同的再出血率和病死率，这为临床诊断、评估预后以及检验疗效提供了统一的标准。,1980,年左右，先后有,3,篇文献发表于,BMJ,和,NEJM,杂志，这些研究均表明活动性出血和血管显露时后续治疗具有重要提示作用，不同,Forrest,分级的病灶对应的预后差异显著。此后,Forrest,分级对治疗的指导意义逐渐引起重视。,2024/11/11,8,Forrest分级的重要性在于通过内2023,1989,年德国慕尼黑大学的研究者在,Endoscopy,发表了旨庄验证,Forrest,分级有效性的一项前瞻性研究结果，这一研究证明了非动脉性出血（,b,、,b,、,）的转归明显优于动脉性出血（,a,、,a,）。,),研究者认为，,Forrest,标准对溃疡出血患者正确选择内镜治疗还是急诊手术具有极其重要的意义。,2024/11/11,9,1989年德国慕尼黑大学的研究者在Endosco,同年，,JAMA,发表了美国国立卫生研究院,(NIH),关于消化性溃疡内镜诊断及内镜治疗的建议，该建议完全采用了,Forrest,分级。此后，来自香港中文大学威尔土亲王医院的研究表明，,Forrest,分级对内镜下表现的描述简洁、准确，利于内镜医生掌握，观察者间变异程度为低至中度。时至今日,Forrest,分级在全球得到广泛认可。,2024/11/11,10,同年，JAMA发表了美国国立卫生研究院(NIH)关于消化性溃,虽然北美的临床医生更倾向于使用直观的描述性术语“近期出血征象（,stigmata of ree ent benorrhage SRH,）”，但这些术语与,Forrest,分级逐一对应，并无实质性的差异。表,2,反映了,SRH,与,Forrest,分级的对应关系，以及全美,72,家医院,2401,例消化性溃疡住院患者的,SRH,构成情况。,2024/11/11,11,虽然北美的临床医生更倾向于使用直观的描述性术语“近期出血征象,表,2,：近期出血征象与,Forrest,分级的对应关系及美国,2401,例消化性溃疡住院患者构成情况,近期出血征象,Forrest,分级,构成比例,活动性喷射样出血,a,12%,活动性渗血,b,未出血的显露血管,a,8%,附着血凝块,b,8%,平坦色素斑点,c,16%,基底洁净,55%,2024/11/11,12,表2：近期出血征象与Forrest分级的对应关系及美,鉴于,Forrest,分级对临床实践良好的指导意义，诸多上消化道出血临床研究采用其作为选样干预措施的标准以及评估疗效的方法。,2010,年发表的,NVUGIB,国际指南和,2011,年发表的亚太指南对消化性溃疡病灶的内镜下描述也均与,Forrest,分级一致。我国,ZD09,年发布的,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,也指出：内镜榆查时对出血性病变应作,Forrest,分级。,2024/11/11,13,鉴于Forrest分级对临床实践良好的指导意义，,二、消化性溃疡的内镜治疗,对上消化道出血的处理应遵循多学科、个体化的处理原则，符合指征的患者均应接受内镜检查。入院后，须判断患者临床情况进行分检。,Blatchford,评分量表和,Rockall,评分量表均包括病情严重程度，,2024/11/11,14,二、消化性溃疡的内镜治疗 对上消化道出血的处理应遵循,变,量,评分,0,1,2,3,年龄（岁）,60,60-79,80,一,休克状况,无休克,a,心动过速,b,低血压,c,一,伴发病,无,一,心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,内镜诊断,无病变，,Mallory-Weiss,综合征无,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,一,内镜下出血征象,或有黑斑,一,上消化道血液漪留，黏附血凝块，血管显露或喷血,一,表,3:,急性上消化道出血患者的,Rockall,再出血和死亡危险性评分变量,2024/11/11,15,变量评分0123年龄（岁）6060-7980一休克状,注：,“,收缩压,100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),，,心率,100,次,min;b,收缩压,100 mm Hg,，,心率,100,次,min;c,收缩压,100 mm Hg,心率,100,次,min,；,积分,5,分为高危，,3-4,分为中危，,0,一,2,分为低危,2024/11/11,16,注：2023/8/3116,表,4:,急性上消化道出血患者的,Blatchford,评分,项目,检测结果,评分,收缩压,（,mm Hg),100-109,1,90-99,2,90,3,血尿素氮（,mmol/L),6.5-7.9,2,8.0-9.9,3,10.0,一,24.9,4,25.0,6,血红蛋白（,g/L),男性,120,129,1,100,119,3,100,6,2024/11/11,17,表4:急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测,表,4:,急性上消化道出血患者的,Blatchford,评分,项目,检测结果,评分,血红蛋白,（,g/L),女性）,100,119,1,100,6,其他表现,脉搏,100,次,min,1,黑便,1,晕厥,2,肝脏疾病,2,心力衰竭,2,注：积分,6,分为中高危，,6,分为低危；,1 mm Hg=0.133 kPa,2024/11/11,18,表4:急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测,2010,年,NVUGIB,同际共识意见指出两者均可对,NVUGIB,患者进行分类，以区分需要进行内镜处理的患者。,2011,年亚太地区,NVUGIB,专家共识意见则要据香港的一项前瞻性研究推荐使用,Blatchford,评分帚表来评估患者，即,Blatchford,评分为,0,的患者无需接受内镜检查和干预，而,Blatchford,评分,l,的患者则须接受内镜检查和内镜下干预。,2024/11/11,19,2010年NVUGIB同际共识意见指出两者均可对,须接受内镜诊治的患者应在,24h,内完成急诊内镜。国际共识意见指出，内镜检查前，可于质子泵抑制剂（,protonpump inhibitor,PPI,）治疗，以降低出血病灶的,Forrest,分级、减少需要内镜干预的比例。一项纳入,2223,例患者的荟萃分析显乐，,PPI,治疗组与安慰剂组和,H,2,受体阻滞剂组相比，内镜前,PPI,治疗可显著降低内镜高危征象和须行内镜治疗者的比例。,2024/11/11,20,须接受内镜诊治的患者应在24h内完成急诊内镜。国,亚太共识进一步明确内镜检查前,PPI,治疗的必要性。来自香港的分析结果提示，内镜检查前使用大剂量的,PPI,能降低需要内镜治疗的患者比例，缩短住院时问，符合成本效益原则。此外，亚太共识明确指出在无法进行,24 h,内急诊内镜检查时，应给予,NVUGIB,患者,PPI,治疗，为患者在获得肯定有救的止血治疗措施前赢得时问。,2024/11/11,21,亚太共识进一步明确内镜检查前PPI治疗的必要性。来自香港的分,1.,低危征象者（溃疡面有非凸起性红斑或基底洁净，对应,Forrest c,和,级）不推荐行内镜止血；,2.,溃疡面附着血凝块者（对应,Forrestb,级）须进行冲洗，尽量使其脱落，并对病灶行适当治疗,3.,对溃疡面附着血凝块者是否须行内镜治疗尚存在争议，虽然单独,PPI,治疗可有效止血，但仍可考虑行内镜治疗；,4.,高危征象者（活动性出血或有血管裸露，对应,Forrest a,、,b,、,a,级）建议行内镜止血。,对于不同分级的病灶，国际指南指出：,2024/11/11,22,1.低危征象者（溃疡面有非凸起性红斑或基底洁净，对应Forr,在,Forrest,分缓所描述的各级病灶中，,b,级是较为特殊的一类病灶。有关这个问题国际共识有,2,条意见但结论依然不甚清楚。由于血凝块的遮挡，真正的病灶性状难以直接判断。根据文献报道，用力冲洗可去除,26%43%,的血凝块，暴露溃疡下方的病变，其中,70%,为高危病变，须行适当处理。对冲洗后仍黏附的血凝块未行内镜治疗（予或小予,PPI,治疗）的再出血率为,0-8%,，高危患者的再出血率可高达,25%35%,。,2024/11/11,23,在Forrest分缓所描述的各级病灶中，b级是,一项对消化性溃疡的回顾性分析中，发现有粘附血凝块的溃疡患者（,17.6%,的患者在,72 h,内出现再出血，,OR=4.12,95%CI,：,1.27-13.30,）比有裸露血管的溃疡患者（,11.3%,的患者在,72 h,内