贝朗标准化课程CRRT治疗策略概述课件

,Mastertitelformat bearbeiten,Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,贝朗标准化课程,CRRT,治疗策略概述,CRRT,的,适应证与禁忌证,CRRT,的,治疗时机选择,CRRT,的,治疗处方设定,CRRT,适应证,高血容量性新功能不全、急性肺水肿,严重酸碱及电解质紊乱,药物中毒,脑水肿,急、慢性肾功能衰竭合并血流动力学不稳定,肝性脑病、肝肾综合征,严重感染、脓毒血症、感染性休克,急性呼吸窘迫综合征,多器官功能障碍综合征,严重创伤、烧伤、横纹肌溶解,自身免疫性疾病,。,CRRT,禁忌证（相对）,严重活动性出血或凝血功能障碍,严重休克，低血压,无法建立合适的血管通路,患者本身或家属不配合,RIFLE,分级诊断标准,AKIN,分级诊断标准,KDIGO,分级诊断标准,CRRT,的治疗时机策略,AKI,患者出现,致命性容量、电解质及酸碱紊乱,时可考虑开始,CRRT,治疗，但不应仅依赖,BUN,、,Scr,的结果来决定,CRRT,的时机,无论是肾功能好转，还是,CRRT,无法达到治疗目标，均应考虑中止,CRRT,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,完整的,CRRT,处方应包括：,血管通路,治疗模式,前后稀释,滤过分数,治疗剂量,置换液配方,抗凝方式,监测指标,持续治疗时间,2024/11/11,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,Cimino Fistula,（一）,血管通路：首选中心静脉,CRRT,的血管通路策略,AKI,患者开始,CRRT,时建议使用非涤纶套、非隧道式透析导管,导管留置位置选择顺序依次为：右颈内、股静脉、左颈内、锁骨下静脉,推荐应用超声引导留置导管,留置颈内或锁骨下导管后、开始,CRRT,前推荐行胸片检查判断导管位置,穿刺局部不建议应用抗生素,不建议应用抗生素封管预防导管相关感染,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,（二）治疗模式,取决于清除目标来决定相应的模式,CVVH,是最常用和稳定的模式,根据病情变化，应该随时调整治疗模式,2024/11/11,16,选择治疗模式,2024/11/11,17,R,加热器,抗凝剂,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,后稀释,前稀释,（三）,前后,稀释,2024/11/11,18,后稀释的效应,2024/11/11,19,前稀释的效应,（四）滤过分数（,FF,）,维持分离比率于,25%,，否则将发生细胞浓缩及增加凝血风险,分离比率限制仅适用于后稀释情况，前稀释不受此限制,（贝朗设备在分离比率达到,25%,时进行提示，,30%,出现报警）,20,超滤速率（,ml/h,）,血浆流量（,ml/h,）,滤过分数（,FF,）,后稀释,CVVH,，置换液,2000ml/L,，超滤,100ml/h,，血流速,150ml/h,，患者,HCT 30%,。,求超滤分数（,FF,）多少？此设置是否合理？,如不合理，您建议如何改变？,FF=,（,2000+100,）,/【150X,（,1-30%,）,X60】=0.33,改为前稀释,增加血流速,减少超滤量,（五）治疗剂量,血流速,(ml/min),透析液流速,(ml/hr),置换液流速,(ml/hr),超滤率,(ml/kg.hr),2024/11/11,23,治疗剂量要注重个体化！,2024/11/11,24,CRRT,中的治疗剂量,Dr.Ronco,Lancet,2000,2024/11/11,25,CRRT,中的治疗剂量,Dr.Ronco,Lancet,2000,实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为,35ml/kg.h,CVVH,治疗,492,例病人随机分入,3,组,分别给予,20ml/min,，,35ml/min,，,45ml/min,置换液流量,比对患者生存率,（六）置换液配方,1.,成品置换液（乳酸）,2.,配置置换液,成分,血浆,细胞外液,细胞内液,钠,140,145,12,钾,4.0,5.0,155,钙,1.1,2.0,2.0,镁,0.6,2.0,15,磷,1,1.5,约为血浆含量的,100,倍,氯,100,110,4.0,碳酸氢根,26,27,34.5,乳酸,1.0,1.5,含量不一,糖,4.0,4.0,4.0,机体内电解质生理浓度（,mmol/l,）,提倡个性化配方！,南京军区总医院,PORT,配方,（,Na,+,147mmol/l,，,HCO,3,-,36mmol/l,，,Glu66.8mmol/l,，,Ca,2+,2.4mmol/l,，,Mg,2+,0.7mmol/l,，,Cl,-,115mmol/l,）,A,液：,0.9%,盐水,3000ml+5%,葡萄糖注射液,1000ml+50%,硫酸镁注射液,1.6ml+10%,氯化钙注射液,10ml,B,液：,5%,碳酸氢钠注射液,250ml,A,液与,B,液不混合，,B,液单独输入,改良,PORT,配方,（,Na,+,140mmol/l,，,HCO,3,-,35mmol/l,，,Glu10.5mmol/l,，,Ca,2+,1.5mmol/l,，,Mg,2+,0.94mmol/l,，,Cl,-,110mmol/l,）,A,液：,0.9%,盐水,3000 ml+5%,葡萄糖注射液,170ml+50%,硫酸镁注射液,1.6ml+10%,氯化钙注射液,6.4ml+,注射用水,820ml,B,液：,5%,碳酸氢钠注射液,250ml,A,液与,B,液不混合，,B,液单独输入,5%,碳酸氢钠注射液经其他静脉通路输注速度,=,置换液速度（,ml/h,）,最终“置换液”碳酸氢根浓度（,mmol/l,）,5%,碳酸氢钠注射液碳酸氢根浓度（,595mmol/l,）,北京大学第一医院,常用配方,（,Na,+,147mmol/l,，,HCO,3,-,36mmol/l,，,Glu65mmol/l,，,Ca,2+,2.4mmol/l,，,Mg,2+,0.7mmol/l,，,Cl,-,115mmol/l,）,0.9%,盐水,3000ml,5%,葡萄糖注射液,1000ml,5%,碳酸氢钠注射液,250ml,25%,硫酸镁注射液,3.2ml,5%,氯化钙注射液,20ml,（或,10%,葡萄糖酸钙,37ml,）,糖尿病患者或应激性高血糖血糖较难控制的患者配方,（,Na,+,147mmol/l,，,HCO,3,-,36mmol/l,，,Glu33mmol/l,，,Ca,2+,2.4mmol/l,，,Mg,2+,0.7mmol/l,，,Cl,-,115mmol/l,）,0.9%,盐水,3000ml,5%,葡萄糖注射液,500ml,注射用水,500ml,5%,碳酸氢钠注射液,250ml,25%,硫酸镁注射液,3.2ml,5%,氯化钙注射液,20ml,（或,10%,葡萄糖酸钙,37ml,）,中山医科大学附属第一医院,常用配方,（,Na,+,138.7mmol/l,，,HCO,3,-,36mmol/l,，,Glu9.2mmol/l,，,Ca,2+,2.25mmol/l,，,Mg,2+,1.67mmol/l,）,0.9%,盐水,2000ml,5%,葡萄糖注射液,100ml,注射用水,700ml,5%,碳酸氢钠注射液,180ml,25%,硫酸镁注射液,2.5ml,5%,氯化钙注射液,15ml,改良配方,（,Na,+,102.7mmol/l,，,HCO,3,-,36mmol/l,，,Glu9.2mmol/l,，,Ca,2+,2.25mmol/l,，,Mg,2+,1.67mmol/l,）,0.9%,盐水,2000ml,5%,葡萄糖注射液,100ml,注射用水,900ml,25%,硫酸镁注射液,2.5ml,5%,氯化钙注射液,15ml,四川大学华西医院肾内科,（,Na,+,143mmol/l,，,HCO,3,-,34.8mmol/l,，,Glu10.2mmol/l,，,Ca,2+,2.11mmol/l,，,Mg,2+,1.56mmol/l,，,Cl,-,112mmol/l,）,A,液：,0.9%,盐水,3000ml+5%,葡萄糖注射液,170ml+25%,硫酸镁注射液,3.2ml+10%,氯化钙注射液,10ml+,注射用水,820ml,B,液：,5%,碳酸氢钠注射液,250ml,中南大学湘雅医院肾内科,乳酸林格氏液,2250mmol/l,5%,葡萄糖注射液,750ml,5%,碳酸氢钠注射液,250ml,北京朝阳医院,A,液：,0.9%,盐水,3000ml+,注射用水,1000ml+10%,氯化钙注射液,20ml+25%,硫酸镁注射液,2ml,B,液：,5%,碳酸氢钠注射液,250ml,A,液与,B,液不混合，,B,液单独输入,葡萄糖外周输入,CRRT,的置换液策略,建议应用碳酸氢盐，而非乳酸盐作为透析及置换液,AKI,合并休克的患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液,AKI,合并肝功能不全或乳酸中毒患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液,建议按照美国医疗器械协会（,AAAMI,）标准控制液体的细菌及内毒素水平,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,（七）抗凝方式,全身抗凝,局部抗凝,无抗凝剂,无出血风险,全身抗凝的药物：,普通肝素,低分子肝素,高出血风险：,存在活动性出血,血小板,2,APTT60s,24h,发生出血者,抗凝的药物：,枸橼酸钠（局部）,高出血风险：,（无局部抗凝条件的）,无肝素的要求：,肝素盐水预冲管路,置换液前稀释,高血流量,引用自,2010,年,CRRT,指南,32,普通肝素抗凝,全身,前稀释,：,首剂量：,15-20mg,维持量：,5-10mg/h,后稀释,：,首剂量：,20-30mg,维持量：,8-15mg/h,治疗结束前,30-60,分钟停止追加。,无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常，没有显著的脂代谢和骨代谢异常）的患者。,需每,4-6h,监测,APTT,，据此调整普通肝素用量，以保证,APTT,维持在正常值的,1.5-2.5,倍。,指针,剂量,监测,引用自,血液净化标准操作规程,SOP 2010,版,33,低分子肝素抗凝,全身,首剂量：,60-80u/kg,每,4-6,小时追加：,30-40u/kg,。,血浆吸附或置换不需要追加。,无出血风险（有脂代谢和骨代谢的异常程度较重，）的或,APTT,、,INR,轻度延长有潜在出血风险的患者。,需监测抗凝血因子,Xa,，建议,Xa,活性维持在,500-1000U/L,。,Xa,活性不能随时监测，临床指导作用受限。,指针,剂量,监测,引用自,血液净化标准操作规程,SOP 2010,版,34,枸橼酸钠抗凝,局部,枸橼酸钠：,4%,枸橼酸钠,180ml/h,滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度,0.25-0.35mmol/l,；,在静脉端给予,0.056mmol/l,氯化钙生理盐水,（,10%,氯化钙,80ml,加入,1000ml,生理盐水中）,40ml/h,，控制患者体内游离钙浓度,1.0-1.35mmol/l,，直至血液净化治疗结束。,存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或,APTT,，,INR,延长。,根据游离钙的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度。,指针,剂量,监测,引用自,血液净化标准操作规程,SOP 2010,版,35,CRRT,的抗凝策略,患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在,RRT,时应用抗凝,患者有凝血功能异常但无出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：,IRRT,推荐应用肝素或低分子肝素,若无禁忌，,CRRT,建议应用枸橼酸局部抗凝,存在枸橼酸禁忌患者，建议应用肝素或低分子肝素抗凝,患者存在出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：,无禁忌时选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝,CRRT,是尽量避免局部肝素化,患者出现肝素相关血小板减少症（,HIT,）时，应立即停用肝素，推荐应用凝血酶抑制