心内科病例书写规范课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例书写规范,心内科,病例书写规范心内科,1,心内科日常工作安排,心内科日常工作安排,2,心内科病例书写规范课件,3,病例首页,门面，项目填全,易遗漏的项目：,其他诊断,无,抢救,0,次 成功,0,次,首页背面诸项,易填错的项目：,药敏,无,输血反应,未输血者,Rh,各级医师签名,清楚整洁，不可代签，,无则划,病例首页 门面，,4,病例首页,诊断符合情况,1、符合：,指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。,2、不符合：,主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。,病例首页诊断符合情况,5,住院病案目录页,填写患者姓名,知情同意书及重大手术同意书归手术同意书中,检查报告单页数以报告单的张数为准，报告单的申请单项目要填全，包括诊断,易缺诊断，名字要写清楚，（回报的化验单经常出错）,其他检查报告单,要写明具体项目及份数。如无，应注意填写无，不要空,住院病案目录页填写患者姓名,6,出院记录,入院时情况,包括入院时重要病史及体征，,有诊断意义的化验及特殊检查结果,入院诊断,住院后检查及治疗情况,包括病情变化、检查及治疗经过，治疗效果,出院诊断 竖着写,出院时情况,包括尚存在的主要症状、体征、医嘱及建议，应注意事项，带回药物剂量及用法、复查和随访时间,出院记录入院时情况,7,例一,出院诊断：,冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛,缺血性心肌病,心律失常,心房纤颤,心功能2级,客观评定D,高血压病3级（极高危）,2型糖尿病,肺部感染,例一出院诊断：,8,出院记录举例,入院时情况：,患者以“心慌气短4年、加重两月”之主诉入院。4年来劳累时心慌、气短，偶咯血丝痰。2月来上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难。查体：呼吸急促，二尖瓣面容，唇发绀，颈静脉怒涨，肝静静脉回流征阳性，两肺底可闻及少许湿性罗音。心前区无隆起，心前区可闻及舒张期震颤及级粗糙收缩期杂音，向左腋下传导。腹部稍膨隆，肝肋下4cm，中等硬。双下肢压陷性水肿。,出院记录举例 入院时情况：患者以“心慌气短4年、加重两月”,9,入院诊断：,风湿性心瓣膜病,二尖瓣狭窄（中度）及关闭不全（中度）,心律失常,心房纤颤,心功能级,客观评定D,肺部感染,入院诊断：风湿性心瓣膜病,10,住院后的检查及治疗情况：,入院后查超声心动图示二尖瓣中度狭窄并重度关闭不全，考虑风心病诊断明确，给予地高辛0.125mg 2次/日、硝酸甘油10mg/日静脉点滴、双克12.5mg 2次/日和氨体舒通 20mg 2次/日纠正心功能不全，给予抗生素抗感染后，症状明显好转，夜间阵发性呼吸困难消失，活动后心慌气短好转。服用华法令抗凝，预防心房内血栓形成，并调整剂量至2.5mg/日，INR为2.5。后请心脏外科会诊后指示可择其行二尖瓣置换术。,住院后的检查及治疗情况：入院后查超声心动图示二尖瓣中度狭窄并,11,出院时情况及医嘱：,目前患者无明显心慌气短，已可平卧休息，无夜间阵发性呼吸困难。查体：颈静脉无怒涨，双肺呼吸音清，心率70-80次/分，心律绝对不齐，心脏杂音同前，肝脏肋下1cm，下肢水肿消失。嘱1、生活饮食调理，低盐饮食，避免感冒、受凉、过重体力劳动等；2、按时服药：a 地高辛0.125mg,每日一次（带一周量）;b 双克12.5mg 1/日;c 氨体舒通 20mg 1/日;d 华法令2.5mg/日;3、一周后门诊复查INR。4、择其行二尖瓣换瓣术；5、如有不适，随诊。,韩克/邓惠兴,出院时情况及医嘱：目前患者无明显心慌气短，已可平卧休息，无夜,12,出院诊断,：,风湿性心瓣膜病,二尖瓣狭窄及关闭不全,心律失常,心房纤颤,心功能级,客观评定D,肺部感染,出院诊断：风湿性心瓣膜病,13,死亡记录,入院时情况,包括入院时重要病史及体征，有诊断意义的化验及特殊检查结果,初步诊断,住院时情况,包括病情变化、检查及治疗经过，治疗效果,死前抢救经过,记录死亡时间应当具体到分钟。,最后诊断,死亡原因,死亡记录入院时情况,14,病史叙述者：患者本人，可靠,劳累后心悸气短7年，加重伴下肢水肿4天,患者与7年前开始,重庆某医院.。,患者一向体质较弱,类似病史。,查体：,辅助检查,（2006.9.3，渭南市中心医院,）,血常规：。,初步诊断,风湿性心瓣膜病,签名,日期,修正诊断,风湿性心瓣膜病,签名,日期,住院记录,15,住院病例,一般项目,身份证号,入院日期,时间，,书写日期,时间,主诉,本次就诊时,主要的症状和/或体征,反映,第一诊断,现病史,与现病史直接有关的病史，遂年代久远，亦应包括在内。如风湿性心脏病的现病史，应从风湿热初发时间起叙述。/与现病史间接有关的未治愈的病史，应在现病史中分段叙述。如急性心肌梗死的现病史，可分段简述患者的高血压、糖尿病病史。,住院病例一般项目 身份证号 入院日期时间，书写日期时间,16,既往史,1、,预防接种及传染病史,2、药物及其它过敏史,3、手术、外伤及输血史,4、过去健康状况及疾病的系统回顾,既往史,17,病史叙述者：患者本人，,可靠,活动后心悸气短5年，发作性头晕、黑矇半年。,5年前患者于劳累后出现心慌、气短，偶有胸痛，,胸痛为针刺样，持续数秒钟，经休息后缓解，曾于当,地医院中药治疗，具体不详。此后上述症状时有反,复，未予正规治疗。半年前无明显诱因突发心悸、气,短，心前区不适，继之头晕、黑矇，不能睁眼，伴全,身大汗、小便失禁及恶心呕吐。当地医院查心率达,230-240次/分（自述，无心电图），经治疗1小时后缓,住院病例示例,病史叙述者：患者本人，可靠住院病,18,缓解（用药不详）。3天前再次发作，在当地医院查,ECG：房早、多源室早、,度,AVB,，,V4-V6 ST 段下移,0.1mv,给予胺碘酮0.2 Bid以及中药香丹等治疗，效,果不显，为进一步诊治来我科。,发现“高血压”20年，间断服用“北京降压0,号”血压波动于120-160/80-90 mmHg,否认糖尿病病,史。于今年2月份查FBS 5.7 mmol/l。,住院病例示例,缓解（用药不详）。3天前再次发作，在当地医院查住院病例示例,19,查体：T 37.5 P 68次/分 R 19次/分 BP160/90mmHg 全,身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。颈静脉无怒张，,颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音清，,未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5,肋间隙左锁骨中线外1.5cm，范围3cm，非抬举样，未触及,震颤及心包摩擦感，心界向左下扩大，心率68次/分，律,不齐，可闻及早搏8次/分，S,1,可，A,2,P,2,，各瓣膜区未闻及,杂音及附加音。周围血管征阴性。腹平软，肝脾肋下未,及。移动性浊音阴性。双下肢无凹陷性水肿。,住院病例示例,查体：T 37.5 P 68次/分 R 19次/分 BP1,20,首次病程,内容,包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。,必须要有,上级医师（二线或住院总）的意见。,要求,应在患者入院8小时内完成。,示例,首次病程内容,21,病程记录（一）,2006.8.29.5pm,患者，张，男，54岁，以“发作性胸痛17天，加重5天”,之主诉入院。17 前于活动时发生胸痛，位于心前区，约手掌大,小，压榨样，向左肩内侧放射，伴出汗，无恶心、呕吐，持续30,分钟自行缓解。在当地医院诊断为“心绞痛”，具体治疗不详。5天前，于晚饭后再次出现胸痛，部位、性质、,范围同前，程度更剧烈，持续8小时，伴大汗，恶心、呕,吐，吐胃内容物。当地医院诊为“急性前壁心梗”，给予阿司匹,林、ACEI、,受体阻滞剂及调脂治疗，为进一步诊治而来我科。,既往否认高血压、糖尿病史，吸烟20年，每日10支。查体：T,首次病程示例,病程记录（一）首次病程示例,22,36.5 P 95次/分 R 18 次/分 Bp 120/80 mmHg 神志,清，自动体位，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏。口唇不绀，,伸舌居中，颈静脉不怒张，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未,闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动触不清，未触及,震颤，心界向左下扩大，心率95次/分，律齐，S,1,低，A,2,P,2,，,无附加音，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平,软，肝肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图（外院,2006.18.25)示V,1-4,ST段弓背向上抬高超过0.3mv，次日心电图,示V,1-3,病理性Q波形成。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏,病，急性前壁心梗，心功能,级（,killip 分级,），客观评定,首次病程示例,36.5 P 95次/分 R 18 次/分 Bp 120,23,D,。诊断依据：,1,、较典型的胸痛症状；,2,、,胸痛时典型心电,图变化；3、易患因素：中年男性，长期吸烟史。鉴别诊,断：1、不稳定型心绞痛。持续时间短，心电图无病理性Q,出现，酶学正常或略增高。2、急性心包炎。,ST段弓背向,下普遍抬高，有心包摩擦音或心包积液。3、主动脉夹层。,一般无心电图改变，主动脉瓣区有杂音，四肢血压差异,大。诊疗计划：王燕妮主任、谢小鲁副教授查过病人示：,1、根据长期吸烟史、压榨性胸痛的典型症状、未见其他疾,病的阳性体征及心电图的典型演变过程分析，目前诊断,成立；2、积极完善相关检查；3、给予抗凝、调脂、抑制,交感活性和心肌重塑、扩血管等治疗，并择其行PCI，已执,行。邓惠兴,首次病程示例,D。诊断依据：1、较典型的胸痛症状；2、胸痛时典型心电首次病,24,病程记录,患者目前出现什么情况？,考虑存在什么问题？是什么原因造成的？,做了哪些处理？（包括治疗和进一步检查）,效果如何？还需观察那些情况？,各项化验结果分析，提示？排除？支持？,病程记录思路要清洗，连贯，围绕一个主要症状来检查、分析、诊断、治疗及转归,病程记录患者目前出现什么情况？,25,病程记录（八）,2006.9.2,5am 主治医师查房意见,患者于今晨5:20突觉心悸、胸闷、气短，伴,全身大汗，心电监护显示宽QRS波群心动过速，心,室率217次/分，血压 80/50 mmHg。即查心电图。吴,格如主治医师、王顺住院总看过病人分析，患者突,发心悸、气短、大汗及血压降低，与心动过速有,关，分析心电图考虑为室性心动过速，立即给予可,达龙 150 mg 静推，10分钟后无明显改变，且患者,的血压进一步下降直50/30 mmHg，立即给予200J同,步直流,电复律，心电监护示转复成功，为窦性心律，患者,病程记录示例,病程记录（八）病程记录示例,26,病程记录（九）,自觉症状明显缓解，血压逐渐上升为140/70 mm,Hg。吴格如主治医师示：1、继续静点可达龙,300mg 维持，以防再发；2、患者大心脏，要防止心,衰发生，给予硝普钠另开一路静点，保持血压在,100/60 mmHg即可。已执行。继续密切观察心律、,心率及症状变化。,病程记录示例,病程记录（九）病程记录示例,27,上级医师查房记录,内容：,上级医师查房时对患者的病史、体征、诊断依据的补充，对病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施及疗效分析，下一步诊断治疗的意见。,要求：,要记录查房上级医师专业技术职务，,并有标题,。,主治医师首次查房记录应在患者入院,48小时,内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。,对诊断不清、疗效不确切、疑难危重等患者，必须有,科主任或副主任医师以上,人员的查房记录。,上级医师查房记录内容：上级医师查房时对患者的病史、体征、诊断,28,2006.9.8 9am,副主任医师查房意见,今晨王燕妮主任、韩克主治医师查房，看过患者后，意,见如下：1、患者一年前出现劳力性胸痛及夜间痛，未予以,重视。5月前，胸痛加剧，伴大汗，外院诊断“急性前间壁,心梗”。外院造影见：LAD 99%狭窄。当时胸部CT见肺部包,块，未手术。1月前复查 CT:已吸收。多考虑渗出性病变，,可再次复查 CT，并请呼吸科会诊，若胸部无问题，可择期,行P