1h7n9诊疗方案及接诊流程课件

,单击此处编辑母版标题样式,etert,ertert,第三级,第四级,第五级,人感染H7N9禽流感诊疗方案,及接诊流程,解放军,535,医院呼吸内科,李芝晃,人感染,H7N9,禽流感是由,H7N9,禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并,ARDS,、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。,正粘病毒科甲型流感病毒属,PB2,PB1,HA,NP,NA,MP,NS,PA,H7N9,是一个新的重配禽源性病毒：,编,码,HA,的,基因来源于,H7N3,，,编码,NA,的基因来源于,H7N9,，,6,个内部片段来源于,H9N2,新型传染病，人类无抵抗性,禽甲型流感病毒除感染,禽,外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，,H10N8,，此次报道的为人感染,H7N9禽流感病毒,。,禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸1002分钟以上可灭活。,病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。,在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,一传染源。,目前已经在禽类及其分泌物或排泄物别离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。,目前，大局部为散发病例，有个别家庭聚集发病现象,现尚无人际传播确实切证据。,二、流行病学,二传播途径。,可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；,或通过接触病毒污染的环境传播至人；,不排除有限的非持续的人传人。,三高危人群。,在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员，特别是老年人。,发病机制和原理：,H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体禽流感病毒受体和唾液酸-2,6型受体人流感病毒受体。,诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反响，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。,根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为3-4天。,2021版为7天以内,三、临床表现,一 一般表现,患者一般表现为流感样病症，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身病症。,重症患者病情开展迅速，多在3-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，局部患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。,三、临床表现,二实验室检查。,1.血常规。WBC不高或降低。重症患者多有WBC及淋巴细胞减少，并有血小板降低。,2.血生化检查。多有肌酸激酶、LDH、ALT、AST升高，CRP，肌红蛋白可升高。,3.病原学及相关检测：抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞,三、临床表现,三胸部影像学检查,发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。,2024/11/11,三、临床表现,四预后,人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、根底疾病、合并症等。,三、临床表现,一诊断,根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。,在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中别离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，,或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断,四、诊断与鉴别诊断,一诊断,1.流行病学史,发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。,四、诊断与鉴别诊断,一诊断,2.诊断标准。,1疑似病例：临床表现+甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。,2确诊病例：临床表现+流行病学接触史+呼吸道分泌物标本H7N9核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,四、诊断与鉴别诊断,重症病例：符合以下条件之一即可诊断,1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50%；,2.呼吸困难，呼吸频率24次/分；,3.严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%；,4.出现休克、ARDS或MODS多器官功能障碍综合征。,易开展为重症病例的危险因素：,1.年龄60岁；,2.合并严重根底病或特殊临床情况，如心脏或肺部根底疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；,3.发病后持续高热T393天及3天以上；,4.淋巴细胞计数持续降低；,5.CRP、LDH及CK持续增高；,6.胸部影像学提示肺炎。,出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。,二鉴别诊断,应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感含甲型H1N1流感、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎SARS、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。,鉴别诊断主要依靠病原学检查。,四、诊断与鉴别诊断,一隔离治疗,对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。,二对症治疗,控制高热、氧疗、止咳祛痰等。,五、治疗,三抗病毒治疗，尽早使用抗病毒药物。,1.抗病毒药物使用原那么。,1在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。,2尽量在发病48小时内使用。,3对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。,五、治疗,重点在以下人群中使用：,人感染H7N9禽流感病例；,甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；,甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有以下情形者，亦应使用抗病毒药物：,五、治疗,A.与疑似或确诊病例有密切接触史者包括医护人员出现流感样病症；,B.聚集性流感样病例；,C.1周内接触过禽类的流感样病例；,D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；,E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；,F.其他不明原因肺炎病例。,五、治疗,2.神经氨酸酶抑制剂：,1奥司他韦Oseltamivir：,成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。,1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重缺乏15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重缺乏23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。,对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。,五、治疗,2扎那米韦Zanamivir：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg分两次吸入。,3帕拉米韦Peramivir：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反响。,轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。,五、治疗,四中医药治疗。,1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：疫毒犯肺，肺失宣降,病症：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。,治法：清热宣肺,参考处方：,桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草,水煎服，每日12剂，每46小时口服一次。,加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳成效的药物。,中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。,五、治疗,2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：,疫毒壅肺，内闭外脱证。,病症：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚那么神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。,治法：解毒泻肺，益气固脱。,参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。,生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g,生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g,山萸肉15g、西洋参15g,水煎服，每日12剂，每46小时口服或鼻饲一次。,五、治疗,加减：,高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；,肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；,咯血者加赤芍、仙鹤草、功绩叶；,口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。,中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。,3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。,2024/11/11,五加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。,六重症病例的治疗。参照?人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识?重症病例的治疗局部。,2024/11/11,五、转普通病房或出院标准,一因根底疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。,二体温正常，临床病症根本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。,发热患者,预检分诊体温,37,度以上,进入发热门诊,发热诊疗流程,分诊预检是排查病例的重要措施,?湖南省人感染禽流感患者接诊转诊流程图2021年版?,禽流感检测,阳性,定点收治,有无下呼吸道感染表现,无,有,1.,临床观察,2.,继续抗病毒治疗,复查禽流感病原,转诊辖区内定点收治医院,阳性,转诊辖区内定点收治医院：,1、转诊前须经辖区内防控小组专家会诊及定点收治医院专家会诊前方能转诊；,2、由行政部门协调安排具备相应隔离条件的救护车接送；,3、因病情危重不宜转诊者，由卫生行政管理部门协调相关专家组织救治。,谢 谢！,