胆道疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/3/27,#,*,胆道疾病,刘祖明（主任医师）,一、解剖,2,*,一、解剖,左右肝管、胆囊管、胆总管,Hartman,袋（又称胆囊壶腹。常为,结石聚集,处）。,胆囊三角（,Calot,三角）：胆囊管、肝总管、肝下缘。,内有胆囊,A,、肝右,A,。,是,手术易误伤,的区域,。,胆总管直径：,6-8mm,粗，,6-8cm,长,Vater,（范特）壶腹：开口于十二指肠乳头。周围有,Oddi,（奥迪）括约肌（,调节总胆管和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流）。,肝内胆管,（,intrahepatic ducts,）,一级支：肝内部分的左、右肝管,二级支：右前支、右后支；左外叶支、,左内叶支,三级支：各肝段支,4,I,II,III,5,6,*,【,示例,】.Calot,三角组成包括肝脏下缘、胆囊管和,A.,副胆管,B.,胆总管,C.,肝总管,D.,右肝管,E.,左肝管,胆囊三角,(Calot triangle,),8,1.,十二指肠上段,2.,十二指肠后段,3.,胰腺段,4.,十二指肠壁内段,85%-,共同通道（,Vater,壶腹、,oddi,括约肌包绕、开口于乳头）,1520%-,分别开口,9,*,注意,所有胆道疾病首选检查为,B,超！,1.,阻塞性黄疸不出现尿胆红素阳性。,2.,胆囊疾病有的没有症状,可观察随诊。,3.,胆绞痛,3,年为慢性。,4.,胆囊结石,-,梗阻,-,胆囊炎。互为因果。,二、胆囊结石,11,*,（一）临床表现,静止性胆囊结石可无症状,胆囊结石的典型临床表现为：,胆绞痛,（性质重要,）,原因：结石嵌顿，胆囊排空受阻，压力升高，胆囊强力收缩,典型的发作时间：,饱餐、进食油腻食物后或睡眠中改变体位时,疼痛部位：右上腹或上腹部,疼痛性质,：绞痛，阵发性、或持续性阵发加重,放射部位：右肩胛或背部,伴随症状：恶心、呕吐,鉴别胆囊炎和胆囊结石的方法：,Murphy,征阳性,是胆囊炎的特异性表现，单纯的胆结石没有,Murphy,征阳性,胆囊结石流行病学特点,(,三多,：常见多发 （,5.6%,）,中年居多 （,40,岁）,女性多见,13,*,只要题目告诉你,“,进油腻食物后加重,”,就选,胆囊结石和胆囊炎。,题目中有,“,右肩部放射,”,考虑,胆囊结石和胆囊炎,。,题目中有,“,左肩部放射,”,考虑,冠心病，心绞痛,。,题目中出现,“,Murphy,阳性”,就是指,胆囊炎,，肝区有叩击痛。,重要提示,Murphy,征阳性,是胆囊炎的特异性表现,，单纯的胆结石没有,Murphy,征阳性。,15,*,（二）诊断,1.,病史反复发作的胆绞痛。,2.,查体上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。,3.,影像学检查：,B,超检查是首选方法,，发现结石即可确诊，正确诊断率在,96%,以上,。,口服胆囊造影对诊断有一定帮助，且可了解胆管功能。,CT,、,MRI,价格昂贵，不宜常规使用,注：所有胆道疾病首选的检查方法全都是选,B,超,！,B,型超声检查,(Ultrasound Test),Ultrasound Test),1.,诊断胆道结石,2.,鉴别黄疸原因 定位 定性,3.,诊断其它胆道疾病,4.,手术中,B,超检查,优点,：无痛苦、无创伤、简便安 全、图象清晰，多次动态观察,缺点,：不能穿透气体、骨质等,17,18,*,（三）手术切除适应证及手术方法,1,、腹腔镜胆囊切除术：有症状和（或）合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。,2,、无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术：,2,类人群,：（,1,）儿童胆囊结石（,2,）就医不方便的人群。,2,种质地,：（,1,）胆囊壁增厚 （,2,）胆囊钙化或瓷性胆囊,3,个数值,：（,1,）结石,3cm,（,2,）位有囊腔息肉,1cm,（,3,）发现结石,10,年以上（,歌诀：,3,个数值就是：,“,3110,”,）。,3,个合并,：（,1,）合并需开腹的手术 （,2,）合并糖尿 病 （,3,）合并心肺功能障碍。,3,、手术指征,：胆囊无功能,大（,3cm,）的胆囊结石,胆囊壁钙化,中老年病人，病程长（,10,年）,有并发症,上腹部手术而胆囊切除不困难,手术时发现胆囊结石,合并糖尿病,儿童胆囊结石,20,*,3,、胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术：,（,1,）术前,:,病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻,（,2,）术中,:,证实胆总管有病变,（,3,）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。,4,、腹腔镜胆囊切除术：适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。,（三）手术切除适应证及手术方法,胆总管探查指征,：,1.,有梗阻性黄疸病史,2.,有胆绞痛、寒战、发热史,3.,术前发现胆总管结石,4.,术中扪及胆管结石、蛔虫、肿瘤等,5.,术中发现胆总管扩张或管壁增厚,6.,胰腺呈慢性炎症，无法排除胆管内病变,7.,并发急性胰腺炎或急性胆管炎,22,三、,急性胆囊炎,23,*,1.,约,90%,95%,的急性胆囊炎发生于,胆囊结石,病人,。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。,2.,仅约,5%,10%,为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环肠道逆行人侵传播引起。,3.,急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起,胆源性肝脓肿,或,隔下脓肿,。,注：,急性胆囊炎最严重的并发症,就是,胆囊坏疽穿孔,。,（一）病因及发病机理,*,1.,急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。,2.,体征：,Murphy,征阳性，特异,。,（二）临床表现和诊断,*,1,、主要还是手术。指征有：药物治疗无效，症状加重，可能发生穿孔者等。,2,、手术方法有：,腹腔镜胆囊切除术（首选），,开腹胆囊切除术，胆囊造瘘术。,3,、急性胆囊炎急诊手术适应证：发病在,48-72,小时内；经非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。,（三）急性胆囊炎的治疗,四、肝外胆管结石,27,*,肝外胆管结石,-,Charcot,（夏科）三联症,：腹痛、寒战高热和黄疸（,最早出现的症状：腹痛。最晚出现的症状：黄疸。）,1.,腹痛：剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。,2.,寒战高热,3.,黄疸胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。,（一）临床表现,*,常用的手术是方法是：,胆总管切开取石加,T,管引流术,。,术后造影后拔除,T,管的时间最短为术后,14,，造影后结石有残留保持,T,管,6,周以上。,（二）治疗,五、急性梗阻性化脓性,胆管炎（,AOSC,）,30,*,最常见的原因：,胆管结石,。其余为肿瘤、炎性狭窄和胆道蛔虫等。,致病菌：革兰阴性杆菌：大肠杆菌、克雷白菌最常见，厌氧菌也多见。混合感染更严重,（一）病因,*,在夏科三联症（腹痛 寒战高热 黄疸注意排序）的基础上增加了,休克,，,中枢神经系,受抑制的表现。就是,Reynolds,（雷洛）五联征,。,AOSC,主要看雷洛五联征。,若不具备典型五联症者，体温持续在,39,度以上，脉搏大于,120,次,/,分，白细胞大于,20X10,9,/,升，血小板降低应考虑,AOSC,。,（二）临床表现,*,1,、原则是,紧急手术解除胆道梗阻并引流,，及早而有效地降低胆管内压力。,很重要！一定要先解除梗阻,！,常用方法是：胆囊切除术。胆总管切开减压,T,管引流。,术后造影后拔除,T,管的时间最短为术后,14,天。,2,、,同时,恢复血容量,，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。,大肠杆菌是继发性腹膜炎的致病菌。,阑尾炎疼痛在右下腹。,胰腺炎疼痛腰背部放射。胆囊炎一般有黄疸。,（三）治疗,*,1,、原则是,紧急手术解除胆道梗阻并引流,，及早而有效地降低胆管内压力。,很重要！一定要先解除梗阻,！,常用方法是：胆囊切除术。胆总管切开减压,T,管引流。,术后造影后拔除,T,管的时间最短为术后,14,。,2,、然后再,恢复血容量,，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。,（三）治疗,六,、,胆管癌,35,*,（一）临床表现,1.典型临床表现：,进行性加重的黄疸,，伴有上腹部胀痛。,2.,胆道感染，恶心、呕吐、体重减轻,.,3.,胆、肝肿大。,(,二,)诊断：首选B超,（肝内胆管扩张或胆管肿物。,（,三）治疗：手术治疗。,胆管癌,七、胆道蛔虫,37,*,胆道蛔虫症,要记住胆道蛔虫的疼痛的性质：,钻顶样的剧烈疼痛。,疼痛可突然缓解，间歇期像正常人。一般不采取胆囊切除术治疗。很少出现黄疸。,确诊：大便找虫卵。,几种胆道疾病的疼痛：,肝外胆管结石持续性疼痛，阵发性加剧,。,肝内胆管结石持续的闷胀痛。,胆道蛔虫钻顶样的剧烈疼痛。,考点检测,39,*,【,考点检测,】,1.,治疗急性化脓性胆管炎的关键是,A.,取净胆道内结石,B.,抗菌药物治疗无效后再手术治疗,C.,纠正水、电解质紊乱,D.,引流胆管,E.,使用多巴胺等药物扩张血管,2.,胆囊结石反复诱发急性胆囊炎最可靠的治疗是,A,抗生素治疗,B,口服溶石药,C,口服中药排石汤,D,手术切除胆囊,E.,碎石治疗,*,【,考点检测,】,A,阵发性绞痛,B,持续性疼痛,C,持续性疼痛，阵发性加剧,D,持续闷胀痛,E,钻顶样绞痛,3,肝内胆管结石的疼痛呈,4,急性胆囊炎的疼痛呈,5,胆道蛔虫病的疼痛呈,*,【,考点检测,】,6,患者，男性，,48,岁。肥胖。餐后阵发性右上腹痛，每次发作持续,l,4h,，伴有恶心和腹胀。首选的检查方法是,A,B,超,B,CT C,胃镜,D,口服法胆囊造影,E,上消化道钡剂透视,7,患者，女性，,50,岁。,B,超健康查体发现胆囊内多发小结石，,ld,前吃烤鸭后突发右上腹痛，向右肩放射伴恶心。此病人最可能的诊断是,A,急性胃炎,B,急性十二指肠炎,C,急性胆囊炎,D,急性胰腺炎,E,急性阑尾炎,*,【,考点检测,】,8,患者，女性，,42,岁。上腹部胀闷不适,3,年，伴反酸嗳气、厌油和右肩不适反复发作，曾有一次胆绞痛史。体检：巩膜无黄染，右上腹有深压痛，,B,超检查示胆囊缩小。其诊断最可能是,A,胃、十二指肠溃疡,B,右肾、输尿管结石,C,急性胆囊炎,D,慢性胆囊炎,E,慢性阑尾炎,9,患者，女性，,35,岁。右上腹痛,2d,，伴恶心呕吐，今起疼痛阵发性加剧，伴畏寒发热，体检：,T 38,，巩膜无黄染，右上腹有压痛，诊断首先考虑,A,急性阑尾炎,B,急性胆囊炎,C,急性胰腺炎,D,胃、十二指肠溃疡,E,胆总管结石，胆管炎,*,【,考点检测,】,8,患者，女性，,42,岁。上腹部胀闷不适,3,年，伴反酸嗳气、厌油和右肩不适反复发作，曾有一次胆绞痛史。体检：巩膜无黄染，右上腹有深压痛，,B,超检查示胆囊缩小。其诊断最可能是,A,胃、十二指肠溃疡,B,右肾、输尿管结石,C,急性胆囊炎,D,慢性胆囊炎,E,慢性阑尾炎,9,患者，女性，,35,岁。右上腹痛,2d,，伴恶心呕吐，今起疼痛阵发性加剧，伴畏寒发热，体检：,T 38,，巩膜无黄染，右上腹有压痛，诊断首先考虑,A,急性阑尾炎,B,急性胆囊炎,C,急性胰腺炎,D,胃、十二指肠溃疡,E,胆总管结石，胆管炎,*,【,考点检测,】,10,急性梗阻性化脓性胆管炎的常见原因为,A,胆囊结石,B,胆管结石,C,胆囊癌,D,