继发性甲旁亢的治疗及生活护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,继发性甲旁亢的治疗及生活护理,继发性甲旁亢的治疗及生活护理,1,（优选）继发性甲旁亢的治疗及生活护理,（优选）继发性甲旁亢的治疗及生活护理,2,Cambridge,MA:Genzyme Corp.,伸展腰身运动、活动肢体、体操、,SHPT并不是只有一个指标:维生素 D 水平与死亡率相关,Medical management of renal hyperparathyroidism.,SHPT并不是只有一个指标:维生素 D 水平与死亡率相关,透析频率每减少1次/周，死亡风险增加40.,90%-100%的磷被吸收,1994;1368-1370.,有利于残余肾功能的维持,n=7,970 欧洲血液透析患者,透析患者面临的营养问题,每日牛奶和奶制品摄入量不要超过2份；,有研究认为，SHPT治疗要控制碱性磷酸酶水平尽量不高于120IU/L2,一定要遵医嘱用药，勿自行增减用量。,在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类,继发性甲状旁腺功能亢进发病率高,继发性甲旁亢是慢性肾脏病的常见并发症，它是影响慢性肾脏病患者生活质量及其存活期的重要因素,继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗进展,90%,血透患者患有继发性甲旁亢！,慢性肾脏病,3,期,慢性肾脏病,4,期,慢性肾脏病,5,期,Cambridge,MA:Genzyme Corp.继发,3,血透患者切记SHPT危害大,随着病情的进展，PTH升高，严重时可出现骨痛、骨折、异位钙化、血管钙化、身高明显缩短的退缩人综合症、面部畸形的为Sagliker综合征、皮肤瘙痒等。,异位钙化,退缩人综合症,骨折,血管钙化、缺血性坏死,血透患者切记SHPT危害大随着病情的进展，PTH升高，严重,4,Floege J,et al.Serum Nephrol Dial Transplant 2011;26:19481955,n=7,970,欧洲血液透析患者,21,个月,SHPT,并不是只有一个指标,:PTH,和钙、磷,与死亡率均相关,钙,PTH,磷,Floege J,et al.Serum Nephrol,5,随时间变化的血清碱性磷酸酶,U/L,1,1,.,Kovesdy CP,et al.Nephrol Dial Transplant 2010;25:30033011,；,2.Regidor DL,et al.J Am Soc Nephrol.2008 Nov;19(11):2193-203.,n=1,158,男性,CKD,15,（非透析）,单中心,随访到,SHPT,并不是只有一个指标,:,碱性磷酸酶与,CKD,死亡率相关,Log,危险度,95%CI,-,有研究认为，,SHPT,治疗要控制碱性磷酸酶水平尽量不高于,120IU/L,2,随时间变化的血清碱性磷酸酶 U/L11.Kovesdy C,6,心血管疾病死亡率,全因死亡率,对,444,例,eGFR 60 mL/min/1.73 m,2,的患者进行前瞻性观察，中位随访期为,9.4,年,25(OH)D 10 ng/mL,25(OH)D 10 ng/mL,25(OH)D 30 ng/mL,25(OH)D 30 ng/mL,Pilz S,et al.Nephrol Dial Transplant 2011;26:36033609,SHPT,并不是只有一个指标,:,维生素,D,水平与死亡率相关,累计生存率,累计生存率,随访时间（年）,随访时间（年）,心血管疾病死亡率全因死亡率对444 例eGFR 60 mL,7,为取得最佳效果,需综合评估，兼顾治疗,甲状旁腺激素,磷,钙,碱性磷酸酶,/,骨特异碱性磷酸酶,维生素,D,孤立的单个指标不能反映全部情况,为取得最佳效果需综合评估，兼顾治疗甲状旁腺激素孤立的单个指,8,继发性甲旁亢,的治疗目标,慢性肾脏病,PTH,钙,磷,3,期,35-70 pg/ml,8.4-9.6mg/dl,2.7-4.6mg/dl,4,期,70-110 pg/ml,5,期（透析）,150-300 pg/ml,8.4-10.2mg/dl,3.5-5.5mg/dl,不同程度的慢性肾脏病患者继发性甲旁亢的治疗目标,继发性甲旁亢的治疗目标慢性肾脏病PTH钙磷3期35-70 p,9,规范血透好处多,一般建议每周三次，每次,4,小时，即每周,12,小时来充分排毒、排水、维持电解质及酸碱平衡,有利于残余肾功能的维持,孙世仁等主编。,血液透析患者手册,第四军医大学出版社,2013,年,11,月第,1,版,规范血透是前提,合理治疗是基础,加强护理是保障,临床研究显示：透析频率,2,次周的患者死亡率为,2,次,/,周患者的,6,倍；透析频率每减少,1,次,/,周，死亡风险增加,40.7,规范血透好处多一般建议每周三次，每次4小时，即每周12小时来,10,SHPT,治疗方法,内科治疗,控制高血磷限制磷的摄入、使用磷的结合剂、充分透析,维持血钙水平及钙受体激动剂防止低钙、防治高钙和异位钙化,活性维生素D3重要治疗靶点，作用于甲状旁腺,选择性活性VD受体激动剂选择作用于甲状旁腺，钙磷影响更小,拟钙剂辅助治疗,外科治疗,甲状旁腺手术切除,SHPT 治疗方法内科治疗,非选择性,维生素,D,受体激动剂,HN,F,3,C,CH,3,HCl,骨化三醇,1a,25-,二羟维生素,D,3,O,H,H,O,O,H,O,H,H,O,O,H,H,O,O,H,H,O,O,H,Calcijex package insert.North Chicago,IL:Abbott Laboratories;2007.,Zemplar package insert.North Chicago,IL:Abbott Laboratories;2009.,Hectorol package insert.Cambridge,MA:Genzyme Corp.;2008.,Sensipar package insert.Thousand Oaks,CA:Amgen,Inc.;2010.,选择性,VDR,激动剂,拟钙剂,模拟内源性,VDR,激素,溉纯,(Calcijex,静脉,IV),罗盖全,(Rocaltrol,口服,Oral),仿制药,(,静脉及口服,IV&Oral),激素原,经由肝脏催化激活,阿法骨化三醇,/,度骨化醇,1a-,羟基维生素,D,3,/D,2,对分子的支链进行修饰,阿法迪三,One Alpha,Hectorol,帕立骨化醇,19,-,去甲,-,1a,25,-,二羟维生素,D,2,对分子的支链和,A,环进行修饰,胜普乐,(Zemplar),西那卡塞,钙敏感受体激动剂,Sensipar,Mimpara,胜普乐,（帕立骨化醇注射液）国内唯一的选择性维生素,D,受体激动剂,*在,WHO,分类中列为“拮抗甲状旁腺药物”，与维生素,D3,非同类药物,SPTH,治疗选择,溉纯,国内唯一的,VD,针剂,非选择性维生素D受体激动剂HNF3CCH3HCl骨化三醇,12,静注 vs 口服的益处,获得更高的药物峰值浓度,避免肝脏首过效应，增加药物的生物利用度,避免药物与小肠上皮细胞接触，降低高钙、高磷血症发生率,胃肠道反应小，减轻服药痛苦，提高患者的依从性,顺应规律血透，不会漏用错用，更适合长期治疗（每次血透结束前给药）,Reichel H,et al.Medical management of renal hyperparathyroidism.Pulse treatment with vitamin D metabolites or not?Nephrol Dial Transplant.1994;1368-1370.,静脉治疗药物顺应血透,SHPT,患者治疗,静注 vs 口服的益处Reichel H,et al.M,13,选择性VD受体激动剂帕立骨化醇,一项国际、多中心研究显示应用帕立骨化醇及骨化三醇治疗血液透析的终末期肾病患者，对比骨化三醇，帕立骨化醇治疗iPTH达标更迅速,帕立骨化醇治疗15周，iPTH即降低50%；骨化三醇需要23周,帕立骨化醇治疗18周，iPTH即达标，骨化三醇未达标,美国一项为期36个月的、针对血透患者的研究，临床研究显示对比骨化三醇，帕立骨化醇治疗长期血透患者的生存优势比提高了16%,钙磷影响更少，钙化风险更小,维生素,D,类似物帕立骨化醇的药理作用研究进展,选择性VD受体激动剂帕立骨化醇一项国际、多中心研究显示应用帕,14,尿毒症患者透析间期的健康指导。,透析患者饮食营养治疗。,40mg/kg理想体重；,足量正确使用抗贫血药，口服叶酸、维生素B12、铁剂，服用铁剂后出现黑便注意与上消化道出血鉴别。,在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类,用带刻度的量杯量取并记录，最后总结 24小时尿量,Serum Nephrol Dial Transplant 2011;26:19481955,减少钾、钠、液体、磷和尿素在血液中的堆积。,原则是：高热量、优质低蛋白、高钙低磷、低盐低钾、低脂，同时注意控制水分的摄入和补充适量的维生素、微量元素。,自身状况好的患者还可进行：,活性维生素D3重要治疗靶点，作用于甲状旁腺,保持瘘侧肢体的清洁，预防感染。,血压高，水、钠潴留严重，心率快；,n=1,158 男性,有研究认为，SHPT治疗要控制碱性磷酸酶水平尽量不高于120IU/L2,用药原则,尿毒症患者应,避免,使用,肾毒性药物,；,若药物排泄经肾脏，应根据血肌酐和肾小球滤过率水平及时调整药物剂量，并且定期检测药物浓度，必要时减量或延长给药时间；,透析患者根据血透或腹透时对血药浓度的影响大小、药物清除情况来决定给药量及是否需要酌情补充用量；,尿毒症患者用药应当谨慎。特别是标有,“肝肾功能不全者慎用”,的药应该在医师指导监测下使用。,丁小强，邹建洲。,中国医药科技出版社,2009,年,4,月第,1,版,P15,尿毒症患者透析间期的健康指导。用药原则尿毒症患者应避免使用肾,15,用药注意事项,一定要遵医嘱用药，勿自行增减用量。,应用维生素,D,（如,骨化三醇注射液,）、选择性,VD,受体激动剂（如,帕立骨化醇,）抑制,PTH,升高时忌随意停药,应用钙剂