桥脑出血的护理个案分享-PPT

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例桥脑出血的护理,个案分享,11/11/2024,讨论,汇报内容,病史介绍,1,护理评估、护理措施、护理结局,2,反思与不足,3,4,前言,同侧面瘫、同侧外展神经麻痹,对侧肢体偏瘫，感觉障碍,吞咽困难，声音嘶哑,病变位于脑桥腹外侧部，接近于延髓，损伤了外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。水肿下移可能压迫后组颅神经及呼吸中枢,.,脑桥腹外侧综合征,（Millard-Gubler syndrome）,个案情况,既往史,床号：,16床,姓名,：陈,xx,性 别,：女,年龄：,64岁,入院时间,：,201,5,-,1,-,19 06:45由急诊收入我科,主 诉,：突发意识障碍4小时。,现 病 史,：,患者于4小时前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急诊送往我院，查头颅CT提示,“,1、脑干脑出血。2、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。,”,个案基本资料,入院诊断,：脑干出血,专科体查及一般情况：,神志深昏迷，GCS评分：3分；双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；肌力：左上肢,I,级，左下肢,II,级，右侧,I,级；肌张力正常。急诊带入尿管。,个案基本资料,既往史,既 往 史：,高血压,过 敏 史：,无,吸烟、饮酒,：,无,家 族 史：,无遗传病史，无类似患者,社 会 支 持,：,广州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家带9个月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。,入院护理评估,生命体征：,T:36.2,HR：101次/分 R：21次/分,Bp:176/104mmHg,呼吸功能：,双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音,循环系统：,心律齐、各瓣膜 未闻及病理性杂音,神经功能:,GCS评分：,3,分；双瞳2mm，等大等圆，对光反射灵敏；肌力：,左上肢,I,级，左下肢,II,级，右侧,I,级,肌张力正常,入院护理评估,营养状态:,NRS2002评分为,3,分，BMI19.22,留置胃管,精神状态：,昏迷,ADL评分：,0,分,重度依赖,DVT,风险评估：,Autar,深静脉血栓风险评分：15分,排泄：,留置尿管,，入院前大便正常,皮肤黏膜：,无破损，压疮风险评分23分,诊疗经过,1,月,19,日,7:10,分,1,月,19,日,11:50,分,1,月,20,1,月,24,病人情况：,GCS,为,3,分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢,I,级，左下肢,II,级，右侧,I,级。入院后呕吐两次,Bp,：,176/104mmHg,血钾：,3.1mmol/L,处理：,予止血、脱水、补钾等对症治疗，予静脉滴注,滴速,3ml/h,。禁食。,病人情况：,GCS,为,7,分，瞳孔等大等圆，肌力：左侧,II,级，右侧,I,级。,Bp,：,149-151/98-100mmHg,处理：持续控制血压。予停留胃管,GCS,为,10,分，肌力：左侧,III,级，右上肢,II,级，右下肢,I,级。,血压为,132-142/92-98mmHg,予暂停硝酸甘油。,T:38.7,予尼美舒利,0.1g,胃管注入及物理降温后复测体温为,37.0,。,GCS,为,12,分，瞳孔等大等圆，左上肢,IV,级，左下肢,III,级，右上肢,III,级,右下肢,II,级。,予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。,诊疗经过,1,月,29,1,月,30,GCS,为,14,分，左侧肢体肌力,IV,级，右侧肢体肌力,II,级。,示意头部胀痛予氨酚羟考酮,330mg,胃管注入。,予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。,间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林，,床边吞咽功能训练及肢体训练,患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛，请疼痛科会诊,1,月,28,脱水药：20%甘露醇,降压药：硝酸甘油,止血药：尖吻蝮蛇血凝酶,营养神经：申捷、依达拉奉、纳美芬,抗感染：甲磺酸左氧沙星,护胃：奥美拉唑,用药情况,氯化钾缓释片,硝苯地平片,氟哌噻吨美利曲辛片,氨酚羟考酮,用药情况,辅助检查,血液检查,尿液检查,四肢静脉血管彩超,CT,及,MRI,心电图,胸片,辅助检查,项目,日期,白细胞,*,10,9,/L,血红蛋白,g/L,红细胞总数*,10,9,/L,总蛋白,g/L,白蛋白,g/L,K,+,mmol/L,Na,+,mmol/L,正常范围,4-10,110-150,3.5-5.3,60-85,34-54,3.5-5.3,135-145,201,5,-,1,-,19,14.89,126,4.28,78.9,43.6,3.,1,1,45,201,5,-,1,-,20,3.,6,1,43.0,201,5,-,1,-,21,3.,4,1,43.2,201,5,-,1,-,2,3,3.6,141.9,201,5,-,1,-,2,7,3.6,139.3,201,5,-,1,-,2,8,8.95,112,3.79,实验室指标（一）,提示存在感染及,电解质紊乱,影像学资料,1,月,19,日,CT,1,月,20,日,CT,1,月,1,月,28,日,MRI,冠状面,1,月,28,日,MRI,脑干出血的常规的护理,个性化的护理,营养的干预,尿管的护理,预防压疮的护理,DVT,的预防,肢体功能锻炼指导,吞咽的干预,并发症的干预,意识障碍,潜在并发症：脑疝,清理呼吸道无效,排尿型态改变尿潴留,误吸的风险,DVT,风险,有皮肤完整性受损的危险,营养失调低于机体需要量,废用性肌萎缩危险,自理能力缺陷,躯体移动障,知识缺乏,护理问题,时间,依据,护理问题,护理措施,结局评价,19/1,1.,GCS评分3分，四肢肌力,I,级,-II,级；,2.CT,显示为脑干出血，出血量为,5ml,潜在并发症：再出血，脑疝,1.,病情观察：,Q1h,观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性,呕吐。,2.,遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理；,3.,控制血压：硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在,132-142/92-98mmHg,。,4.,避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适,环境安静。,5.,摇高床头,15-30,促进颈静脉回流,1.,患者,GCS,评分由,3,分,-7,分,-10,分,-12,分,-14,分,2.,29/1MRI,显示脑干水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血；,血压波动情况,时间,依据,护理问题,护理措施,结局评价,19/1,1.,患者入院时呕吐,2,次；,2.,患者咳嗽、有痰不能自行咳出，流口水,3.,白细胞,14.89,*,109/L,、中性粒细胞计数为,73.6,*,109/L,；,有误吸的危险,1.,体位：入院后呕吐予头偏向一侧，生命体征稳定后予摇高床头,15-30,；,2.,床边备吸痰用物，按需吸痰；,3.,遵医嘱,Q8h,雾化吸入，抗炎；,4.,予,持续胃管内泵入营养液；,5.,口腔护理：使用刷牙法进行口腔护理，保持患者口腔清洁；,6.,监测患者的体温、血象及胸片结果。,1.,患者痰液逐渐减少，现不需吸痰；,2.,20/1,体温为,38.7,，予对症处理后无发热；,3.26/1,胸片显示仍有感染灶；,4.28/1,白细胞计数,8,.,95,*,109/L,、中性粒细胞计数为,70.7,*,109/L,日期,依据,护理问题,护理措施,结局评价,1/19,血钾为,3.,1,mmol/L,电解质紊乱：与低钾血症有关,1.,与胃管内注入氯化钾缓释片，橙汁胃管注入；,2.,观察患者心电图的表现、观察有无腹胀；,3.,动态关注电解质情况；,1.,23/1,血钾为,3.6mmol/L,.,时间,依据,护理问题,护理措施,结局评价,19/1,Autar,深静脉血栓风险评估为,15,分，属于高危、,D-,二聚体为,45,有下肢深静脉血栓的风险,1.,密切观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况；,2.,指导患者家属行预防,DVT,发生的,功能锻炼,，并每日登记护理剂量,3.,监测患者的,D-,二聚体及凝血四项的结果,4.,建议患者家属购买弹力袜,5.,与主管医生联系,行四肢静脉血管彩超,1,.,家属掌握预防血栓形成的锻炼方法。,2.,患者四肢彩超没有发生深静脉血栓,26/1D-,二聚体为,587,时间,依据,护理问题,护理措施,结局评价,19/1,患者昏迷，小便失禁,排尿障碍,1,.,停留尿管常规护理，定时夹闭尿管锻炼膀胱功能，争取早期拔出尿管；,2.24/1,拔出尿管后患者可自排小便一次后出现膀胱胀，予再次留置尿管；,3.28/1,再次拔出尿管，使用葱白泥外敷肚脐,+,红外线灯照射,40min,，,3,小时内患者仍未排尿，予留置尿管。,患者尿常规正常；,仍未拔出尿管。,时间,依据,护理问题,护理措施,结局评价,19/1,患者卧床，甘露醇脱水、禁食，血钾低,有便秘的风险,1.,遵医嘱予补钾；,2.,次日开禁后予从胃管注入橙汁，患者制定注水计划表，每次注入温开水,200 250 ml,，分,5 6,次注水，每天注水,10001500 ml.,3.,指导患者进行腹部顺时针环形按摩，每日,2-3,次，以促进肠蠕动。指导家属为患者行被动活动肢体，循序渐进，以不引起患者疲劳为准。,4.,至,21,日,3,天内未排便，予开塞露注肛,5.,与主管医生沟通，加用乳果糖、多潘立酮片。,1,月,21,日后每,1-2,日排成型大便,1,次,日期,依据,护理问题,护理措施,结局评价,1/19,1.,左上肢,I,级，左下肢,II,级，右侧,I,级,2Barthel,指数评分由,0,1.,躯体移动障碍,2.,废用性肌萎缩,1.,入院第一天给予良肢位摆放，防止下肢屈曲挛缩和足下垂,1.,左侧肢体肌力,IV,级，右上肢,II,级，右下肢,III,级。,2Barthel,指数评分由,0,分,20,分，可坐，勉强洗脸,2.,入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主，主动功能锻炼为辅，,手指操及足趾训练,3.,第三天辅以抗阻力运动及,被动,/,主动上肢运动,3-4,次,/,天、被动,/,主动下肢运动,3-4,次,/,天、,10,次,/,次。,4.,鼓励支持：,28/1,请康复科会诊行床边肢体功能锻炼,29/1,坐位训练,鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。,用双手握住患者脚趾，使患者反复感觉足趾曲和伸的动作，同时摩擦足背面肌肉以刺激患者对足趾屈伸的感觉。每次,20,次，每日训练,3-4,次,专科护士指导：床头渐抬高坐位训练,：初次坐起时，预防直立性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起方法。可先将床头垫起,15-30,度，休息,3-5,分钟，逐渐加大角度，每次增加,10-15,度，增加坐位时间,5-10,分钟，直至能床边坐起，无靠位平衡练习。每天坐起,1h/2-3,次,/,天,时间,依据,护理诊断,护理措施,结局评价,20/1,NRS2002,评分为,3,分,营养失调的风险,1.,予力全平持续胃管泵入，现滴速,65ml/h,2.,每天胃管注入瘦肉汤150-200ML；,3.,指导患者买益力佳，每天加6勺,1.28/1,血红蛋白为,112g/L,红细胞总数为,3.79,*,10,9,/L,日期,依据,护理诊断,护理措施,结局评价,19/1,患者左面瘫，,患者左侧面瘫、流涎、吞咽启动延迟、音质嘶哑、洼田饮水,V,吞咽障碍：,与疾病有关,1.,颜面部按摩,2.,口腔操、,鼓腮、,3.,请康复科会诊,指导家属购买凝固粉：,每日用凝固粉训练患者的吞咽功能,床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、唇舌练习、咽部电刺激）,1.,患者能配合吞咽功能训练,时间,依据,护理诊断,护理措施,结局评价,1,月,27,日,1,患者自述右颜面部、肩颈呈放电样疼痛,2,夜间睡眠差,3,数字