资源描述
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二.发病机制矫枉失衡学说(高磷低钙,血钙,慢性肾衰,1,25(OH),2,D,3,血,Ca,2+,磷潴留,胃肠道钙吸收,5,血钙慢性肾衰1,25(OH)2D3 血Ca2+磷潴留,1,25(OH),2,D,3,直接作用,抑制,PTH,基因转录作用,甲旁腺,Vit D,受体,抑制甲旁腺细胞增殖作用,钙受体表达,调节,PTH,分泌钙定点,间接作用,肠吸收钙,骨骼对,PTH,作用抵抗,甲状旁腺功能异常,低钙血症,甲状旁腺功能亢进,1,25(OH),2,D,3,降低引起继发性甲旁亢机制,6,1,25(OH)2D3 直接作用抑制PTH基因转录作用间,二、其他发病机制,PTH,降解减少,PTH,抵抗:需较正常人高的,PTH,水平,才能维持正常血钙水平,靶器官对,PTH,反应下降,酸中毒,尿毒症毒素等,7,二、其他发病机制PTH 降解减少7,临床表现,8,8,皮肤:瘙痒,1.,皮肤钙沉积,2.,高,PTH,血症,肌肉:,肌肉软弱、无力、肌病,。,关节:,急性关节炎和假性痛风,如肩周炎,,影响上肢抬举。,9,皮肤:瘙痒 1.皮肤钙沉积,骨骼,骨痛、骨骼畸形。,骨痛常见,多见于承重骨、足跟、髋骨。,胸廓畸形(胸骨前凸、胸椎后凸)、身高缩短,甚至脊柱压缩性骨折,骨盆、下肢骨折。,10,骨骼 骨痛、骨骼畸形。10,转移性钙化,血管:透析血管瘘容易栓塞,血管腔狭窄,严重者引起肢端缺血坏死。,心脏:严重时可加重瓣膜关闭不全或狭窄,出现明显心脏杂音;心肌钙化可加重心肌病变、心力衰竭;传导束钙化可导致,度、,度甚至,度传导阻滞,严重者致阿斯综合征。,肺:致肺间质病,肺部易感染,肺功能减退。,胃:顽固性食欲减退,严重者可致胃出血。,脑:出现性格变态、脾气古怪,脑功能障碍,脑电图有相应改变。,骨髓:呈顽固性贫血,对促红细胞生成素治疗抵抗,血,小板功能下降。,11,转移性钙化11,Brown Tumor,:,甲旁亢所致囊状纤维性骨炎时在骨内发生并取代骨质的一种巨细胞肉芽肿。,12,Brown Tumor:甲旁亢所致囊状纤维性骨炎时在骨内发生,Brown Tumor,13,Brown Tumor13,实验室检查,1.,钙、磷、镁水平:重度甲旁亢呈高钙、高磷,血镁通常升高。,2.,血,PTH,:,iPTH,600,(,pg/ml,),大于正常值,6,倍。,3.,血,1,25(OH),2,D,3,、,1,(,OH,),D,3,:浓度下降。,14,实验室检查1.钙、磷、镁水平:重度甲旁亢呈高钙、高磷,血镁,骨形成的生物学标记物,(,1,)骨钙素(,BGP,),:,由骨细胞产生和分泌的一种具生物活性的非胶原蛋白,是骨形成的一个灵敏的生化指标,在甲旁亢时血,BGP,升高。,(,2,),型前胶原羧基前肽(,PICP,):,由,型前胶原肽链形成,型胶原分子过程中,在前胶原羧基蛋白酶的作用下修剪所得。其分子量为,100000D,,不通过肾小球基底膜,由肝脏代谢清除,可反映骨形成情况。,15,骨形成的生物学标记物15,4.,骨吸收的生物学标记物,:,(,1,),骨特异性碱性酸酶,(ALP-BAP),:反映,PTH,对骨的作用及成骨细胞活性,和,I,型前胶原,C,端肽升高。,(,2,),型胶原羧基调聚肽(,ICTP,):,型胶原分解代谢产物,可反映骨吸收情况。,(,3,),吡啶酚(,PYD,)和脱氧吡啶酚(,DPD,):成熟,型胶原的交联物,在骨吸收、胶原降解时释放到血中,不经代谢,经尿排出,在尿中含量不受饮食影响,能较好反映骨吸收,但肾衰竭患者尿,PYD,、,DPD,变化及其与骨组织形态学的相关性尚需进一步研究。,16,4.骨吸收的生物学标记物:16,B,型超声,1.,腺体增大,形态多样,以卵圆形及不规则型多见。,2.,下甲状旁腺增生常多于上甲状旁腺,左、右侧增生的,数量无明显差异。,3.,增生的甲状旁腺,与周围组织界限清晰。,4.,腺体内部回声低,部分可有液化,液化区,PTH,水平明,显高于正常。,5.,可见,钙化灶,,在,10mm,以上者可有环形钙化灶。,17,B型超声 1.腺体增大,形态多样,以卵圆形及不规则型多,1.,腺体周围有血管包绕,与甲状腺及周围组织形成,显界限。,2.,腺体内有丰富的动静脉血流,较大腺体内可呈网状,分布,轻度增大的腺体内仅见点状血流。,彩色多普勒,在腺体内能引出典型的单峰低阻动脉血流频谱和,平稳的静脉血流频谱。,脉冲多普勒,18,1.腺体周围有血管包绕,与甲状腺及周围组织形成彩色多普勒,彩色多普勒,增生的甲状旁腺内呈低回声,显示其内有丰富的动静脉血流,19,X,线检查,1.,骨皮质变薄,2.,全身骨骼普遍脱钙,3.,骨硬化,4.,假性囊性病变,20,X线检查1.骨皮质变薄 20,治 疗,21,治 疗21,一、内科治疗,22,一、内科治疗 22,1,、控制高血磷,(,1,)限制磷的摄入,a.,限制蛋白质摄入,,0.6g/(kg,d),b.,透析患者,蛋白质摄入,1,1.5 g/(kg,d),c.,饮食磷摄入控制在,600,1200mg/d,d.,限制含镁饮食,23,1、控制高血磷(1)限制磷的摄入23,(,2,)磷结合剂,a,铝磷结合剂:存在招致血铝升高危险,骨、中枢神,经毒性现不主张使用。,b.,钙磷结合剂,碳酸钙:含钙元素,40,,可降血磷、升血钙,抑,制,PTH,分泌,不增加钙磷乘积,纠正,酸中毒,剂量,3-10g/d,,注意高钙血症。,醋酸钙:含钙元素,25,。快速溶解,有效结合磷,,有研究证明醋酸钙效率高且钙吸收少。,酮酸钙:控制血磷在,45,55mg/l,。,24,(2)磷结合剂 a铝磷结合剂:存在招致血铝升高危险,钙磷结合剂,胃肠道,结合磷,磷吸收,血钙,钙磷骨沉积,钙磷软组织沉积,PTH,骨释放磷,血磷,25,钙磷结合剂胃肠道结合磷磷吸收血钙钙磷骨沉积PTH骨释放,c,新型磷结合剂,.,聚丙烯胺,-,盐酸盐,renagel,:不含钙、铝,轻中,度降磷,具有降脂作用,不易引起高钙血症,.,镧磷结合剂:组织吸收少,毒性小,.,铁磷结合剂:补充铁剂同时结合磷,如葡萄聚糖铁、,麦芽糖铁、右旋糖苷铁、枸橼酸铵铁、氯化铁等,26,c新型磷结合剂26,(,3,)磷转运体阻断剂,烟酰胺,及其类似物,钠磷同向转运体,b,表达,影响,粪便排磷,增加,膦甲酸,钠磷同向转运体,27,(3)磷转运体阻断剂烟酰胺及其类似物钠磷同向转运体 b 表,(,4,)加强磷清除,a.,通过弥散、对流、两室模型进行,b.,透析始,1-2,小时清除效果好,以后渐差,故认为日间短时透析能改善高血磷,c.,清除量取决于血磷浓度、透析膜面积、超滤率和血透频次,d.,腹透不比血透清除磷更具优势。,传统血透,4,小时,血流速,300ml/min,,透析液流速,500ml/min,,大约除磷,500-600mg,。,28,(4)加强磷清除 a.通过弥散、对流、两室模型进行,2.,维持血钙水平及钙受体激动剂,a.,防止低钙,b.,预防高钙,和异位钙化,补钙,1,1.5g,降磷,活性,维生素,D,监测血钙,服用钙磷结合剂,活性维生素,D,及其他钙剂,目的:维持轻度正钙平衡,严重,软组织,钙化,透析液钙,1.5mEq/L,(Llach F,等,,1996,),低钙透析,1.0-1.5mEq/L,(,Fernandez E,等,,1994,),29,2.维持血钙水平及钙受体激动剂a.防止低钙b.预防高钙补钙,钙受体激动剂,calcimimetics,1,.,苯烷基胺类化合物,2.,模仿、增强细胞外,Ca,2+,作用,3.,以,NPS R-467,和,NPS R-568,为代表,,后者的效力是前者,的,2,倍;,30,钙受体激动剂 calcimimetics1.苯烷基胺类化合物,降钙素分泌,甲状旁腺组织增生,钙受体激动剂,治疗肾性骨病,血,PTH,钙浓度,减少成骨活性,破骨细胞活性,破骨细胞活性,骨骼重吸收,31,甲状旁腺组织增生钙受体激动剂治疗肾性骨病血PTH 钙浓度,3.,活性维生素,D,3,及其衍生物,活性维生素,D,3,肠道吸收,Ca,血钙,PTH,甲状旁腺,前,PTH,原基因转录,前,PTH,原,mRNA,细胞内,Ca,2+,浓度,甲状旁腺,细胞增生,32,3.活性维生素D3及其衍生物活性维生素D3肠道吸收Ca血钙,1,25(OH),2,D,3,适应症,1,、,CKD 3,、,4,、,5,期的患者,血浆,PTH,超过相应目标范围时(,CKD3,期,70pg/ml,CKD4,期,110pg/ml,,,CKD5,期,300pg/ml,),需给予活性维生素,D,制剂。,2,、活性维生素,D,治疗前必须纠正钙、磷水平异常,使,CaP 600pg/dl 2-4 g/次,腹透,2,次,/,周,血透,23,次,/,周,PTH 1200pg/dl 4-6 g/次,2.,静脉注射疗法:适用于血透患者,PTH 600pg/dl 2-4 g/次,PTH 1200pg/dl 4-6 g/次,血透时,34,重度甲旁亢1,25(OH)2D3使用方法1.口服冲击疗法,1,25(OH),2,D,3,治疗的副作用及治疗失败,1.,高磷血症 降磷治疗,2.,高钙血症,低钙透析,口服,1,25(OH),2,D,3,高磷和高钙发生率分为,70%,和,75%,。,静脉用药发生率相对较低。,详见,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,35,1,25(OH)2D3治疗的副作用及治疗失败1.高磷血症,新型,VitD,3,衍生物,特点:,1.,显著降低,PTH,合成及释放,无高血钙,2.,保留活性维生素,D,参与,VDR,结合的,A,环,3.,修改,D,环和侧链,36,新型VitD3衍生物特点:36,新型,VitD,衍生物,改变,VitD,结合,蛋白,DBP
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