2020年类风湿关节炎课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,类风湿关节炎,1,类风湿关节炎1,类风湿关节炎是一种由多种细胞（包括巨噬细胞、,T,细胞、,B,细胞、成纤维细胞、软骨细胞、中性粒细胞、肥大细胞和树突状细胞）参与发病的复杂疾病。,定义,2,类风湿关节炎是一种由多种细胞（包括巨噬细胞、T细胞,病因不明,遗传因素：同卵双生子的共患病率为,12%-15%,，远高于一般人群中,1%,的患病率；,环境因素：吸烟、暴露于硅尘中；,性别：男女比例为,1:21:3,；,表观遗传学；,感染：病毒、反转录病毒、细菌及支原体；,病因,3,病因不明病因3,发病机制,环境因素（病原体、吸烟等）,遗传因素（,HLA-DR,等）,瓜氨酸蛋白,抗瓜氨酸蛋白抗体,移行到中枢淋巴器官,局部炎症,局部抗原递呈,抗原递呈,细胞因子产生,自身抗体,破骨细胞激活,表观遗传学改变,补体激活,FLS,：成纤维细胞样滑膜细胞；,PMN,多核形白细胞；,OC,：破骨细胞,4,发病机制环境因素（病原体、吸烟等）瓜氨酸蛋白移行到中枢淋巴器,早期表现：在,RA,患者关节炎症状出现之前，约有一半的,RA,患者在症状出现的几年前就有特定的血清学异常。,临床表现,5,早期表现：在RA患者关节炎症状出现之前，约,起病方式：,5565%RA,患者呈慢性隐匿性起病，时间从数周到数月不等；,一般症状：低热、乏力、全身不适、体重下降等。,关节炎特点：非游走性，对称性，主要累及小关节，。,受累关节：掌指关节或近端指间关节,91%;,腕关节,78%,；膝关节,64%,；肩关节,65%,；踝关节,50%,，足,43%,；肘关节,38%,；髋关节,17%,。,临床表现,6,起病方式：5565%RA患者呈慢性隐匿,晨僵：炎性关节炎的重要表现，可在疼痛之前出现，目前认为与睡眠期间炎症组织中水肿液体积聚有关，至少持续,30-45,分钟。,肌肉萎缩：早期即可出现受累关节周围肌肉萎缩现象，无力症状与疼痛不成比例。,临床表现,7,晨僵：炎性关节炎的重要表现，可在疼痛之前出,类风湿结节：,1520%,；最常见于关节的伸侧面或受压部位的皮下，如鹰嘴突、尺骨近端及跟腱。质地从柔软不定型可活动的组织到橡胶样、紧贴骨膜、不易活动的坚硬块状物不等。,临床表现,8,类风湿结节：1520%；最常见于关节的,骨密度：,RA,可因药物作用、细胞因子诱导及,RANKL,诱导的破骨细胞活化而合并全身骨量减少和骨质疏松；绝经后的,RA,妇女发生髋部骨折和椎体压缩性骨折的危险很高；,糖皮质激素：快速期（治疗初期,6-12,个月）有,12%,的骨量丢失；慢性期：骨质丢失速度减慢。,推荐：双膦酸盐应作为,RA,的辅助治疗药物。,临床表现,9,骨密度：RA可因药物作用、细胞因子诱导及RANKL诱,血液系统异常：大部分活动性,RA,患者有轻度的正细胞正色素性贫血，并与血沉升高和病情活动性相关。,75%,的,RA,贫血患者为慢性病性贫血，,25%,患者对铁剂治疗有效。,临床表现,15%,的患者骨髓象有缺铁表现。,10,血液系统异常：大部分活动性RA患者有轻度的,1,，抗环瓜氨酸肽抗体：,80%90%,的,RA,患者血清中可以检测到抗,CCP,抗体。其特异性接近,90%,，明显高于,RF,。,2,，类风湿因子：针对,IgG Fc,段的自身抗体，敏感性约,70%90%,，其滴度一般与,RA,的活动性和严重性成比例。其他感染性、自身免疫性疾病及约,5%,的正常人也可出现低滴度的,RF,。,3,，炎性标记物：,ESR,、,CRP,常升高，与疾病活动度相关；,4,，血象：可有轻至中度贫血，活动期患者血小板可增高。,5,，补体：在急性期和活动期，患者血清补体均有升高。,6,，骨密度影像；,辅助检查,11,1，抗环瓜氨酸肽抗体：80%90%的RA患者血清中可以检测,X,线：,I,期：关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松；,II,期：关节间隙变窄；,III,期：关节面出现虫噬样改变；,IV,期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。,辅助检查,12,X线：辅助检查12,分类标准,13,分类标准13,缓解：允许患者有一个关节肿胀。,DMARDs,（首选）：指能够控制,RA,病情的药物。（具有改善病情和延缓病情进展的作用，可以防止和延缓特别是,RA,的关节骨结构破坏。其特点是起效慢，通常在治疗,2-4,个月后才显效，病情缓解后宜长期维持。）,RA,常用,DMARDs,：甲氨蝶呤（一线）、柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特。,生物,DMARDs,：包括抑制炎症因子和炎症细胞的多种药物，如抑制,TNF,的单克隆抗体英夫利昔单抗、阿达木单抗和戈利木单抗；抑制,TNF,受体蛋白的依那西普；抑制,B,细胞的利妥昔单抗和抑制,T,细胞的阿巴西普。生物制剂起效快（特别是,TNF,抑制剂），可减缓放射学进展，提倡早期应用。,治疗,14,缓解：允许患者有一个关节肿胀。治疗14,糖皮质激素：起效快，效果显著，副作用大，主要与,DMARDs,联用作为部分,RA,患者的初始“诱导”治疗，以迅速控制病情，起效后逐渐减药。,免疫抑制剂：硫唑嘌呤：可用于妊娠、肝病及肾病患者，常与,DMARDs,联用。其他：环孢素、米诺环素、多西环素,非甾体抗炎药：,NSAIDs,引起,RA,患者的心血管事件导致其死亡率增加，不单独使用。,植物药制剂：雷公藤总苷、白芍总苷等。,治疗,15,糖皮质激素：起效快，效果显著，副作用大，主要与DM,类风湿因子阳性及其滴度,抗,CCP,抗体阳性及其滴度,HLA-DR,共同表位及拷贝数量,正合并骨侵蚀的其他疾病,发病时疾病处于活动状态,ESR,和,CRP,升高程度,类风湿结节或其他关节外症状,女性患者,吸烟史,肥胖,预后不良因素,16,类风湿因子阳性及其滴度预后不良因素16,疾病早期,17,疾病早期17,LEF,：来氟米特,确诊,RA,18,LEF：来氟米特确诊RA18,单用药物,VS,联合用药,19,单用药物VS联合用药19,80%,以上,RA,可达到病情缓解，只有少数最终致残。死亡率较低，主要原因为感染、血管炎、肺间质纤维化。,预后,20,80%以上RA可达到病情缓解，只有少数最终致残。死亡率较低，,谢谢！,21,谢谢！21,