抗凝护理新进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗凝护理新进展,抗凝护理新进展,1,近年来由于,CRRT,差不多超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴,特别多非肾功能障碍疾患也能够通过这种方法加以治疗,CRRT,改名为连续血液净化治疗,(CBP,),近年来由于CRRT差不多超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质,2,抗凝治疗是保证血液净化顺利实施的关键,ICU,患者大多存在凝血紊乱及,/,或高危出血风险,抗凝方案要保证有效,同时兼顾出血风险,个体化选择抗凝方案尤为重要,抗凝治疗是保证血液净化顺利实施的关键,3,抗凝治疗的目标,尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的激活作用,长时间维持滤器和血路有效性。,尽量降低全身出血的发生率,将抗凝作用局限在体外循环。,抗凝治疗的目标尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的激活作用,长,4,CRRT,抗凝方法的研究进展,肝素抗凝法是血液滤过中最常用的抗凝方法。适用于无出血倾向的危重患者,低分子肝素因具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点,用于高危有出血危险的患者,无肝素抗凝法关于活动性出血、重度血小板减少及其他因素无法应用肝素患者,是一种相对较安全的方法,局部枸橼酸抗凝法尤其适用于活动性出血及不耐受无肝素抗凝者,是目前最为理想的抗凝方式。,其他:前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重组水蛭,CRRT抗凝方法的研究进展肝素抗凝法是血液滤过中最常用的抗凝,5,各种抗凝方法的比较,抗凝方法,优点,不足,功效,监测指标,肝素,抗凝效果好,监测方便,半衰期短,出血、血小板减少症,良好,WBPTT/ACT,低分子肝素,降低血小板减少症,使用方便,出血,监测不方便,良好,抗,Xa,活性,局部肝素化鱼精蛋白中和,减少出血,剂量难确定,易发生抗凝反跳,良好,PTT/ACT,局部枸橼酸,出血危险性最小,代谢失调,需要特别置换液,特好,离子钙,PTT/ACT,前列腺环素,降低出血危险,低血压、价格昂贵,不足,血栓弹力图,无抗凝,定时盐水冲洗,无出血危险,滤过膜凝血,影响血流动力学,较好,各种抗凝方法的比较抗凝方法 优点 不足功效监测指标肝,6,滤器的凝血程度分级,0,级:为无凝血或数条纤维凝血,1,级:为部分凝血或成束纤维凝血,2,级:为严重凝血或半数以上纤维凝血,3,级:为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器,0-l,级提示抗凝效果良好,2-3,级提示抗凝效果欠佳。,滤器的凝血程度分级0级:为无凝血或数条纤维凝血,7,抗凝程度试验,条件因素 滤器 动脉、静脉压力 跨膜压,无凝血 透明,成束纤维凝血 部分凝血,半数以上纤维凝血 严重凝血,纤维呈黑色线条 更换滤器,250KPa 50KPa,Saito A、Current progress in blood purification methods used in critical care medicine、Contrib Nephrol、2010,166:100-11、,抗凝程度试验条件因素,8,肝素抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R,Moser D,Frass M,et al、Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis、Kidney Int,肝素抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R,Moser,9,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R,Moser D,Frass M,et al、Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis、Kidney Int,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R,Mos,10,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R,Moser D,Frass M,et al、Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis、Kidney Int,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R,Moser,11,影响,CRRT,凝血因素,患者因素:血小板、抗凝物质、血制品,血管通路:管道位置、病人体位、透析管,滤器:材料、中空纤维孔径、肝素层,治疗参数:血流量、前后稀释方法,护理:专业人员,操作熟,练,影响CRRT凝血因素患者因素:血小板、抗凝物质、血制品,12,凝血发生的常见原因,血流量不足,血泵停止时间过长,抗凝剂用量不足,病情不允许使用抗凝剂,凝血发生的常见原因血流量不足,13,预防凝血的措施,滤器的预处理,置换液稀释方式的选择,血流量的设置,超滤量的设置,幸免空气进入循环管路,循环血路压力值监测,血管通路维护,输血时机的选择,预防凝血的措施滤器的预处理,14,滤器的预处理,选择生物相容性好的血滤器能有效减少凝血的发生,凝血的激活程度随滤过膜的类型而不同,AN69,膜好于聚砜膜,肝素盐水预冲后密闭循环,0,、,5,1 h,使中空纤维膜充分浸泡,可提高其相容性,减少凝血,文献报道冲完毕予,20,人血白蛋白,50 ml,加入生理盐水,100 ml,连接于泵前小管,启动血泵,当血到达静脉壶马上将管路静脉端连接静脉。使白蛋白溶液先于血液进入血滤器,使蛋白涂布中空纤维膜表面,提高血滤器的相容性,能降低血滤器发生凝血。,滤器的预处理选择生物相容性好的血滤器能有效减少凝血的发生,凝,15,置换液稀释方式的选择,秦伟等研究,前后联合稀释方式与前稀释方式相比能够显著延长,CVVH,治疗时管路和滤器的寿命,刘大为建议在,CBP,治疗使前稀释与后稀释的比例超过,1,:,1,甚至达到,3,:,1,能降低滤器前端血液粘滞度,延长管路和滤器的寿命,置换液稀释方式的选择秦伟等研究,前后联合稀释方式与前稀释方式,16,血流量的设置,血流量一般设置在,150-250ml/min,血流量低于,100ml,min,时,血液在体外循环停留时间延长容易使机器监测系统报警导致血泵停止,当血流量超过,250 mL,min,时,导管再循环量增加,引起氧合下降,增加滤器及管路发生凝血的估计性,血流量的设置血流量一般设置在150-250ml/min,17,超滤量的设置,依照患者的血压、生理需要量、尿量、引流量、输液速度及输入液体的种类调整每小时超滤量,幸免超滤过多使血压下降,引起血液浓缩而加快凝血发生。,维持性,CRRT,患者超滤速度以每小时输入液量加患者当日超滤量平均值加每小时冲管液量,进行匀速个体化治疗。,超滤量的设置 依照患者的血压、生理需要量、尿量、引流量、输液,18,幸免空气进入循环管路,滤器及管路预冲过程中,用钝力轻敲滤器两端,使,滤器中空纤维内的空气逐渐排尽,幸免静脉壶产生气液平,如管壁附有血栓时,可将,液面逐渐下降,减少血栓的扩大,更换生理盐水、碳酸氢钠及置换液等人为操作不当,时,也可导致空气进入血路管使滤器凝血,幸免空气进入循环管路滤器及管路预冲过程中,用钝力轻敲滤器两端,19,循环血路压力值监测,动脉压报警:提示血流量不足,可通过调整导管的位置或降低血流速度,保证充足血流量,静脉压报警:过低提示血路管有漏气,过高提示静脉回路有凝血,应检查管路各接头是否连接紧密,有无折叠受压,滤器前压增高、静脉压下降:表示滤器阻力增大,有凝血,滤器前压及静脉压明显升高:排除导管折叠受压扭曲等因素,表示滤器及静脉壶内凝血呈进行性加重,跨膜压升高:提示滤器严重凝血,循环血路压力值监测动脉压报警:提示血流量不足,可通过调整导管,20,血管通路,血流量不足、血流速度缓慢易引起机器报警及血泵停止,增加凝血,原因:,循环血容量不足:脉硬化、低血压,血液流通不畅:血管细、静脉炎、血管痉挛,穿刺或位置不当:靠近血管壁、体位不当,幸免不当抽吸:血泵抽吸一方面能够加重血细胞和血 小板挤压破坏导致凝血因子激活,另一方面产生吸空现象将空气吸人血液回路增加气液接触,从而加重凝血,血管通路血流量不足、血流速度缓慢易引起机器报警及血泵停止,增,21,输血的时机,输血及使用脂肪乳剂,可增加血滤器凝血的危险,血制品输入最好在停,CBP,后或在更换血滤器期间快速输入,输注单采血小板者,12h,后再行,CBP,治疗,血制品、脂肪乳必须输注时应从周围血管逐步输注,避开治疗侧肢体,幸免因这些药物通过血滤器导致局部高黏度、高渗和经过动静脉壶时破坏原有水液面,诱发体外循环管路凝血现象的发生,输血的时机输血及使用脂肪乳剂,可增加血滤器凝血的危险,22,无肝素抗凝,(,生理盐水定时冲洗,),滤器预处理:肝素盐水,(6250 u,500 m1),完全冲洗管路及滤器后浸泡,30 min,以上,使用前以生理盐水完全冲洗干净再接患者接着治疗。,采纳加温盐水,(37),冲洗,一方面维持内环境稳态,有利于加快物质交换及水和溶质的充分清除;另一方面,充分利用了生理温度下能使凝血因子失活速度加快,血液抗凝活性增强的原理,有效减少治疗期间管路的凝血现象。,生理盐水冲洗间隔的时间,:,不管,15 min,依然,30 min,使用生理盐水冲洗,1,次透析管路对凝血功能和血常规变化均无明显影响。建议每,30,分钟,-1h,用生理盐水,100,250 ml,冲血管路及滤器,1,次。,生理盐水冲洗方式,冲管过程中对血管路进行移动性掐捏,对滤器进行不断地搓动,增加血细胞的运动速度,将血管路及滤器冲干净,能增加抗凝效果及滤器的使用时间。,其他:选择生物相容性较好的血滤器、前稀释法、通畅的血管通路、高血流量、制定液体平衡方案等。,无肝素抗凝(生理盐水定时冲洗)滤器预处理:肝素盐水(6250,23,我院,CRRT,开展情况,2005,年开展,CRRT,治疗,每年平均,500,多人次,累计时间,16000,多小时,开展项目:,CVVH,、,CVVHDF,、血浆置换、血液灌流、,HP+CVVH,CRRT,机器型号,:prisma,、百特、费森尤斯,我院CRRT开展情况2005年开展CRRT治疗,每年平均50,24,2010,年开展,局部枸橼酸抗凝治疗,并在周边医院推广,2013,年参加海峡两岸医疗品质交流活动,获得先锋奖。,2010年开展局部枸橼酸抗凝治疗,并在周边医院推广,25,局部枸橼酸抗凝的原理,血清钙离子参与凝血反应过程中的多个步骤,枸橼酸螯合游离钙,阻断血液凝固过程,补充钙离子能够恢复,枸橼酸进入体内后主要在肝脏、肌肉组织、肾脏皮质参加三羧酸循环,迅速被代谢成碳酸氢根,无任何残留,局部枸橼酸抗凝的原理血清钙离子参与凝血反应过程中的多个步骤,26,枸橼酸局部抗凝图示,R,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,氯化钙,枸橼酸局部抗凝图示RACD-AVVPVPAUFBLDSAD,27,枸橼酸输入方法,枸橼酸浓度一般为,2,-4,文献报道枸橼酸浓度在,2,、,5-5mmol,L,时即可在体外达到充分抗凝效果。,输入方法:,一种是将枸橼酸与置换液分开输入,依照抗凝监测情况调整置换液和碳酸氢钠的量。该方法不足的是特别难确定置换液钠以及碱基的浓度,容易出现电解质紊乱。,另一种方法是将枸橼酸钠加入置换液中。文献报道采纳这种方法治疗时,如置换液速度如过大易造成枸橼酸进入体内的速度也会增加,估计引起蓄积。,枸橼酸输入方法枸橼酸浓度一般为2-4,文献报道枸橼酸浓度,28,枸橼酸葡