nste-acs多支血管病变靶血管的判定课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,实用文档,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,实用文档,NSTE-ACS多支血管病变靶血管的判定,解放军总医院心内科,陈韵岱 教授,NSTE-ACS多支血管病变靶血管的判定解放军总医院心内科,NSTE-ACS的病理机制,冠脉易损斑块,斑块局部破裂,血小板聚集及白色血栓形成,血管腔间断或部分闭塞,NSTE-ACS的病理机制 冠脉易损斑块,NSTE-ACS,阿司匹林/氯吡格雷/肝素/硝酸酯/倍他乐克,高危,低危,侵入治疗,保守治疗,即刻（2.5h）,PCI (,IIa/B,),早期（48h）,PCI(,I/A,),PCI+GPIIbIIIa受体拮抗剂,PCI+持续GPIIbIIIa受体拮抗剂,PCI+临时GPIIbIIIa受体拮抗剂,药物治疗,早期非介入,评估,NSTE-ACS的治疗策略,ESC PCI Guidelines 2005,NSTE-ACS阿司匹林/氯吡格雷/肝素/硝酸酯/倍他乐克高,NSTE-ACS的治疗策略选择,保守治疗,PCI,？,有创评估和PCI可以明显降低NSTE-ACS高危患者的长期死亡率,早期介入治疗的获益明显大于风险,2007年ACC/AHA/SCAI,NSTE-ACS的治疗策略选择保守治疗PCI？有创评估和PC,NSTE-ACS的PCI指南,高危患者（包括顽固性心绞痛、心肌酶升高、心电图ST段严重压低、血流动力学及心电不稳定等），强调早期积极介入治疗,多支病变患者心功能良好和非糖尿病患者是介入治疗的I类适应证,单支病变及多支病变PCI是否优于药物保守治疗取决于病变血管支配的心肌范围，位于前降支近段病变或靶血管支配范围较广时，PCI是IIa适应证,2007年ACC/AHA/SCAI,NSTE-ACS的PCI指南高危患者（包括顽固性心绞痛、心肌,多支病变PCI尚存争论的 问题,先处理哪一支？,完全血运重建还是非完全血运重建,糖尿病患者如何选择,与外科搭桥临床预后的比较如何,长期应用的迟发再狭窄问题,多支病变PCI尚存争论的 问题先处理哪一支？,关于靶血管的选择,三支病变的 NSTEACS,PCI围手术期风险评估 (Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion),首选外科,PCI,依据病人临床情况,不稳定,先处理罪犯血管,再评价其他病变,分段PCI,稳定,先处理最复杂，难度大的病变,完全血运重建，手术成功,如失败，或杂合治疗,CABG,成功,关于靶血管的选择三支病变的 NSTEACSPCI围手术期风险,指南推荐首先对引起症状的冠脉狭窄性病变，即“罪犯”血管病变行PCI,多支血管病变时哪个是,靶血管?,RCA近段管壁不规则，最狭窄处约85，远端100闭塞,LAD近段100闭塞,LCX无狭窄,指南推荐首先对引起症状的冠脉狭窄性病变，即“罪犯”血管病变行,判断靶血管的充分条件,患者病史,心电图,冠脉造影的病变特点,超声心动图,血管内影像学检查,判断靶血管的充分条件 患者病史,询问病史-初步判断,是否有心肌梗死病史?,哪个部位的心肌梗死?,既往是否行PCI?哪个血管?,是否有CABG史?桥血管类型?数量?,心脏功能状况,询问病史-初步判断 是否有心肌梗死病史?,心电图-最简单、最常用的方法,静息心电图,ST-T动态变化,心电图相应导联的变化可以定位相应心肌节段的缺血性改变，,根据冠脉血管供应的区域可以推测NSTE-ACS的靶血管,心电图-最简单、最常用的方法 静息心电图 心电图相,冠脉血管与心电图的对应,LM,LAD,LCX,RCA,左室大部,I,avL,V1-6,前壁/前间隔/心尖部/下侧壁,高侧壁/左室隔面,左室隔面/后间隔/右室,V1-3,V4-6,V5-8,I,avL,V8,II,III,avF,II,III,avF,冠脉血管与心电图的对应LMLADLCXRCA左室大部I,av,冠脉造影的病变特点,血栓病变,狭窄程度,斑块特征:溃疡、夹层、,血栓影像,易损斑块的确认有赖于IVUS或OCT等检查结果,冠脉造影的病变特点 血栓病变 易损斑块的确认有赖于IVUS,病例1:靶血管是RCA？LAD？,RCA近段管壁不规则，最狭窄处约85，远端100闭塞，LAD近段100闭塞，,LCX无狭窄。,病例1:靶血管是RCA？LAD？RCA近段管壁不规则，最狭,病史资料,中年男性，胸闷2年,加重1周入院，药物不能控制,高血压、肾功能不全、肾移植病史,无心肌梗死病史,Cr 2.55mg/dL，,CKMB正常,心功能II级,静息与发作比较 心电图：,II,III,avF ST段压低0.1mV,T波倒置；V,3-6,T波低平,入院诊断：冠心病,不稳定性心绞痛,肾移植术后 肾功能不全失代偿期 肾性高血压,病史资料 中年男性，胸闷2年,加重1周入院，药物不能控制,关于靶血管的选择,三支病变的 NSTEACS,PCI围手术期风险评估 (Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion),PCI,依据病人临床情况,不稳定,先处理罪犯血管,再评价其他病变,分段PCI,完全血运重建，手术成功,关于靶血管的选择三支病变的 NSTEACSPCI围手术期风险,结果分析及处理原则,UA 靶血管：心电图下壁RCA,造影同时提示LAD 呈CTO改变,处理：,CABG相对禁忌（肾衰）,病人拒绝CABG,PCI造影剂问题-分阶段-先处理哪一支,处理RCA的理由有三,(1)此次罪犯血管(2)如LAD不能开通有充分的侧枝(3)肾功能对造影剂应用的限制,结果分析及处理原则 UA 靶血管：心电图下壁RCA处理,PCIRCA,PCIRCA,LAD近段闭塞，LAD供血区大，影响左室功能，一周后再对LAD行PCI,LAD近段闭塞，LAD供血区大，影响左室功能，一周后再对LA,随访,术后复查BUN 31.8mg/dL,Cr 1.76mg/dL，尿量正常,胸闷缓解,心功能：EF 50%,PCI一年后死于肾功能衰竭,随访术后复查BUN 31.8mg/dL,Cr 1.76mg/,病例2,LM末端及LAD开口狭窄60，D1开口90狭窄，,LAD中段D2分叉处70狭窄，D2开口80狭窄，,LCX近段OM分叉后狭窄60，,RCA近段完全闭塞，可见LCA向RCA的侧支循环,病例2LM末端及LAD开口狭窄60，D1开口90狭窄，,病史资料,男性，41岁，半月前外院诊断,NSTEMI,，给予药物治疗，有活动后胸痛发作,既往高血压、糖尿病病史,心电图：II,III,avF,T波倒置；V2-6 ST段压低0.05-0.1mV,CK-MB 正常，cTNI 0.05ng/mL,病史资料男性，41岁，半月前外院诊断NSTEMI，给予药物,关于靶血管的选择,三支病变的 NSTEACS,PCI围手术期风险评估 (Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion),首选外科,PCI,依据病人临床情况,稳定,先处理最复杂，难度大的病变,完全血运重建，手术成功,如失败，或杂合治疗,CABG,成功,关于靶血管的选择三支病变的 NSTEACSPCI围手术期风险,先处理慢性闭塞的RCA,再处理LAD,先处理慢性闭塞的RCA,再处理LAD,LCA严重狭窄病变，心电图有缺血性改变，2周后行PCI术术后无胸痛发作,LCA严重狭窄病变，心电图有缺血性改变，2周后行PCI术,病例3,LM开口70狭窄，主干弥漫病变，,LAD近中段90狭窄，严重钙化，,LCX开口100闭塞，,RCA近段100闭塞，,AORCA 的SVG通畅,病例3LM开口70狭窄，主干弥漫病变，,病史资料,女性，62岁，阵发性胸痛1天入院,高血压、糖尿病病史,陈旧下壁心肌梗死病史,半年前CABG术，,SVG:AORCALAD,（,IMA及AO钙化未用LIMA）,cTNI 0.12ng/mL,心电图：,II，III，aVF Q波，V1-5,ST段压低0.1mV,T波低平,病史资料女性，62岁，阵发性胸痛1天入院,结果及策略,ACS 靶血管：RCALAD序贯桥血管闭塞,策略：干预自身血管LMLAD,姑息性治疗，改善心肌缺血,缓解临床症状，提高生活质量,结果及策略 ACS 靶血管：RCALAD序贯桥血管闭塞姑息,PCI：LMLAD,术后胸痛减轻，继续药物治疗1周后胸痛缓解,PCI：LMLAD术后胸痛减轻，继续药物治疗1周后胸痛缓解,NSTE-ACS多支血管病变的介入治疗,靶血管 vs 完全血运重建,ACC/AHA/SCAI（2001年）PCI指南：,非梗死相关血管的介入干预为禁忌证,ACC/AHA/SCAI（2005年）PCI指南：,血流动力学稳定时对非梗死相关血管的介入干预为禁忌证,NSTE-ACS多支血管病变的介入治疗 靶血管 vs,靶血管/完全血运重建的选择,血流动力学状态,病变特点,受累心肌范围,开通罪犯血管后的血管形态,非梗死相关血管的干预应根据是否存在缺血决定,靶血管/完全血运重建的选择血流动力学状态非梗死相关血管的干,小 结,早期危险分层，,高危患者早期干预,可以持续获益,依据,病史及相关检查,结果综合分析，有利于确定靶血管，制定正确的介入治疗策略,依据具体情况确定,分段手术策略,依据病人最大获益和安全选择血运重建的,完全和非完全,小 结早期危险分层，高危患者早期干预可以持续获益,谢谢！,谢谢！,