糖尿病周围神经病的中西医诊疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/12,.-,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/12,#,作者：八音魔琴,糖尿病周围神经病,的中西医诊疗,广州市中西医结合医院 陈朝俊教授,1,.-,2019/11/12,作者：八音魔琴糖尿病周围神经病广州市中西医结合医院,糖尿病周围神经病的诊断,壹,糖尿病周围神经病的西医防治,贰,糖尿病周围神经病的中医诊疗,叁,问题与展望,肆,目录,2,.-,2019/11/12,糖尿病周围神经病的诊断壹糖尿病周围神经病的西医防治贰糖尿病周,糖尿病周围神经病的诊断,病史,临床表现,查体,辅助检查,壹,3,.-,2019/11/12,糖尿病周围神经病的诊断病史 临床表现壹3.-,糖尿病周围神经病变,(Diabetic Peripheral Neuropathies,，,DPN),是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和,(,或,),体征。,定义,糖尿病周围神经病定义,4,.-,2019/11/12,糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral,DNP,分型,远端对称性多发性神经病变（狭义的糖尿病周围神经病）,是糖尿病周围神经病变最常见类型,局灶性单神经病变,或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经,非对称性的多发局灶性神经病变,同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变,(,或非对称性多神经病变,),多发神经根病变,最常见为腰段多发神经根病变,主要为,L2,、,L3,和,L4,等高腰段的神经根病变引起的一系列症状,自主神经病变,糖尿病自主神经病变,(DAN),是糖尿病常见的并发症,可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。,糖尿病周围神经病分型,5,.-,2019/11/12,DNP分型远端对称性多发性神经病变（狭义的糖尿病周围神经病,病因和发病机制,代谢紊乱导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（,NGF,）缺乏等,代谢紊乱,自身免疫因素,维生素缺乏,遗传和环境因素,DNP,的病因和发病机制,注：,DPN,的发病原因和发病机制尚未完全阐明,6,.-,2019/11/12,病因和发病机制代谢紊乱导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生,病因和发病机制,代谢紊乱,自身免疫因素,维生素缺乏,遗传和环境因素,DNP,的病理改变,有髓鞘,神经纤维,节段性脱髓鞘,无髓鞘,神经纤维,轴突变性,常见的病理改变,是节段性脱髓鞘和轴突变性,7,.-,2019/11/12,病因和发病机制代谢紊乱自身免疫因素维生素缺乏遗传和环境因素D,病 史,临 床,表 现,查 体,辅,助,检 查,诊断要点,诊断要点,8,.-,2019/11/12,病 史临 床查 体辅 助诊断要点诊断要点8.-2019/,病 史,1,2,4,3,糖尿病类型及病程,糖尿病家族史,吸烟史,饮酒史,病 史,5,6,既往病史,服药史,9,.-,2019/11/12,病 史1243糖尿病类型及病程糖尿病家族史吸烟史饮酒史,临床表现与体征,1.,远端对称性多神经病变,主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第,、,、,和,颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。,2.,局灶性单神经病变,病情多隐匿，进展缓慢,主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。,体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。,临床表现与体征,10,.-,2019/11/12,临床表现与体征1.远端对称性多神经病变主要累及正中神经、尺神,临床表现与体征,3.,非对称性的多发局灶性神经病变,腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，,2-3,周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在,6,个月后达到平台期。,4.,多发神经根病变,起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，,大多数会在数月后自愈。,临床表现与体征,11,.-,2019/11/12,临床表现与体征3.非对称性的多发局灶性神经病变腰段多发神经根,临床表现与体征,5.,自主神经病变,心血管自主神经症状,：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。,消化系统自主神经症状,：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。,泌尿生殖系统自主神经症状,：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。,其他自主神经症状,：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。,临床表现与体征,12,.-,2019/11/12,临床表现与体征5.自主神经病变心血管自主神经症状：直立性低血,神经系统检查,神经系统检查,痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应,温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性,。,压力觉：常用,Semmes-Weinstein,单丝进行检测。,以双足拇趾及第,、第,跖骨头的掌面为检查部位,(,避开胼胝及溃疡的部位,),，将单,丝置于检察部位压弯，持续,1-2,秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的,刺激，于每个部位各测试,3,次，,3,次中,2,次以上回答错误则判为压力觉缺失，,3,次中,2,次以上回答正确则判为压力觉存在。,13,.-,2019/11/12,神经系统检查神经系统检查13.-2019/11/12,神经系统检查,神经系统检查,振动觉：常用,128Hz,音叉进行检查。将振动的,128Hz,音叉末端置于双足拇趾背,面的骨隆突处各测试,3,次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到,音叉的振动，,3,次中,2,次以上回答错误判为振动觉缺失，,3,次中,2,次以,上回答正确则判为振动觉存在。,踝反射,：,根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。,14,.-,2019/11/12,神经系统检查神经系统检查14.-2019/11/12,辅助检查,辅助检查,神经电生理检查神经传导功能检查,(NCV),适用于经上述检查后高度怀疑,DPN,但尚未确诊的患者，,可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。,通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。,结论,:,在临床症状出现前，神经电生理检查可发现,F,波异常，感觉神经传导速度,(SCV),和运动神经传导速度（,MCV,）减慢，动作电位波幅下降，远端潜伏期延长。,15,.-,2019/11/12,辅助检查 辅助检查神经电生理检查神经传导功能检查(NCV),辅助检查,辅助检查,神经电生理检查能够确认周围神经病变，并辅助判断其类型及严重程度，对于无症状的糖尿病患者，电生理检查有助于发现其亚临床周围神经病。,注：当病史和体检已经能够明确周围神经病变及其类型时，神经电生理检查并非必需。,神经传导测定：神经传导测定在,DPN,的诊断中具有重要作用。感觉和运动神经传导测定应至少包括上、下肢各,2,条神经。,感觉神经传导测定：主要表现为感觉神经动作电位波幅降低，下肢远端更为明显，传导速度相对正常，符合长度依赖性轴索性周围神经病的特点。当存在嵌压性周围神经病时，跨嵌压部位的感觉神经传导速度可有减慢。在以自主神经表现为主者，感觉传导可以正常。感觉神经传导测定有助于发现亚临床病变。,运动传导测定：远端运动潜伏期和神经传导速度早期通常正常，一般无运动神经部分传导阻滞或异常波形离散；后期可出现复合肌肉动作电位（,CMAP,）波幅降低，传导速度轻度减慢。在单神经病或腰骶丛病变时，受累神经的复合肌肉动作电位波幅可以明显降低，传导速度也可有轻微减慢。在合并嵌压性周围神经病者，跨嵌压部位传导速度可明显减慢。,16,.-,2019/11/12,辅助检查 辅助检查神经电生理检查能够确认周围神经病变，并辅助,辅助检查,辅助检查,针极肌电图检查：,针极肌电图检查可见异常自发电位，运动单位电位时限增宽、波幅增高，大力收缩时运动单位募集减少；,针极肌电图能够证实运动神经轴索损害，发现亚临床病变，并协助不同神经病变分布类型的定位。,在以自主神经或感觉神经受累为主的周围神经病变，针电极检测的阳性率较低。,F,波和,H,反射：可有潜伏期延长，已下肢神经为著；,皮肤交感反应测定：有助于发现交感神经通路的异常，常表现为潜伏期延长，波幅降低或引不出波形。,定量感觉测定：可以定量评估深感觉和痛温觉得异常，常用于,DPN,的临床研究；对于痛觉纤维的评估，有助于小纤维神经病变的判断，对糖尿病自主神经病的诊断有辅助作用。,其他：心率变异度测定可反映副交感神经的功能，是诊断小纤维受累为主周围神经病变的主要方法之一。痛觉诱发电位也可以评估痛觉通路的异常，目前主要用于临床研究。,17,.-,2019/11/12,辅助检查 辅助检查 针极肌电图检查：17.-2019/11/,辅助检查,辅助检查,QST,定量感觉检查,QST,检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能,VPT,振动觉阈值测定,简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以,VPT 25,伏特作为评判足溃疡风险的重要指标,形态学检查,皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。,神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用,18,.-,2019/11/12,辅助检查 辅助检查 形态学检查18.-2,诊断标准,DNP,诊断标准,明确的糖尿病病史；,在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；,临床症状和体征与,DPN,的表现相符；,以下,5,项检查中如果有,2,项或,2,项以上异常则诊断为,DPN,：,温度觉异常；,尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；,振动觉异常；,踝反射消失；,神经传导速度,(NCV),有,2,项或,2,项以上减慢,排除其它病变,（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征