老年心力衰竭(专)ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年心力衰竭,老年心力衰竭(专)ppt课件,1,心力衰竭是,一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段和最终的共同转归,其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿,已成为心血管疾病的主要杀手之一,心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展,心力衰竭,是,当今世界最具有挑战性的心血管疾病之一,前 言,心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段和,2,美国近500万人患心衰（每年新发50万人）,65岁人群患病率6-10%,住院治疗的心衰患者80%以上年龄65岁,心衰的患病率在逐年增加,流行病学,美国近500万人患心衰（每年新发50万人）流行病学,3,定 义,心力衰竭,是各种心脏病发展到一定严重程度时的一种临床-病理生理综合征，,是各种心脏疾病的一种结果,定 义 心力衰竭是各种心脏病发展到一定严重程度时的,4,心力衰竭与心功能不全,心力衰竭(Heart Failure),心力衰竭是一种可由任何心脏疾病导致的心室充盈或射血受损的临床综合征，临床表现为呼吸困难和乏力，体力活动受限、液体潴留,通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血，亦称为,充血性心力衰竭,心功能不全（cardiac dysfunction）,含义更广,目前临床上,“心功能不全”,一词常用以表明经器械检查（例如，超声心动图等）提示心脏收缩或舒张功能已不正常，但尚未出现临床症状的状态;,而心衰为一临床综合征,心力衰竭与心功能不全 心力衰竭(Heart Failure,5,心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全;,有心功能不全不一定有心力衰竭。,心力衰竭与心功能不全,心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全;心力衰竭与心功能,6,心力衰竭的类型,按心衰发展的速度：,急性心力衰竭、慢性心力衰竭,按心衰部位：,左心衰、右心衰、全心衰,按发病机理：,收缩性心衰、舒张性心衰,心力衰竭的类型 按心衰发展的速度：,7,病 因,冠状动脉粥样硬化性心脏病,：冠心病占男性充血性心力衰竭的46%，女性27%；,高血压病,：最常见。占男性充血性心力衰竭的70%，女性78%；,心脏瓣膜疾病,：风湿性心脏瓣膜病多见，老年主动脉瓣狭窄次之；,原发性心肌病,：无论扩张、肥厚型均可；,慢性肺源性心脏病,：心肌缺血和右室负荷重引起；,其他,：心脏淀粉样变、营养不良等。,病 因冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠心病占男性充血性心力衰竭,8,诱 因,感染,心律失常,血容量增加,过度劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩,治疗不当,原有心脏病加重或并发其他疾病,诱 因 感染,9,心功能分级和客观评定,NYHA分级,I级,患心脏病但体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。,II级,心脏病患者体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。,III级,心脏病患者体力活动明显受限，轻于日常的活动即可引起上述症状。,级,心脏病患者不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。,客观评定,根据ECG、运动试验，X线和UCG等客观检查作出分级,A级,无心血管疾病的客观依据,B级,轻度心血管疾病的客观依据,C级,中度心血管疾病的客观依据,D级,重度心血管疾病的客观依据,心功能分级和客观评定NYHA分级客观评定,10,心力衰竭分期的优点,充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础,将心衰与心脏病变相结合,反映了病情的不同阶段,分期与预后相关,心力衰竭分期的优点 充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病,11,临床表现,慢性心力衰竭大多症状较轻而病程缓和,由于老年人的记忆力减退，精神忧郁,视力减退或由于关节退行性变，脑血管障碍等疾病造成的动作缓慢及其安静的日常生活，往往使病史提供不够确切和表现症状较轻.,急性左心衰竭的体征一般来说与青状年相似，但常较危重,急性痛苦病容,出冷汗，呼吸急促而困难，有时出现潮式呼吸。虽然血性泡沫痰并不多见，但两肺湿性罗音经常出现。可出现奔马律,脉搏细速不规则(出现心律失常时),有时出现交替脉，胸水及肺活量减少。,临床表现慢性心力衰竭大多症状较轻而病程缓和 由于老年,12,易出现各种精神神经症状,老年期心力衰竭由于心排量降低,致使脑部供血不足，出现各种精神神经症状，如半夜突然出现神志模糊,躁动,烦躁不安或失眠，这些症状可随心力衰竭的改善而消失。,体征常不典型,心动过速常不明显；窦房结功能低下，使心率可在正常范围；反应差使心力衰竭所引起的肺瘀血可不出现端坐呼吸的表现；心脏扩大为肺气肿所掩盖而不易被发现。,易出现各种精神神经症状 老年期心力衰竭由于心排量降低,13,可与其他脏器病变所引起的症状相似,由于年老体弱，心脏外各主要脏器如脑、肺、肾等的疾患又常引起酷似心力衰竭的表现，如胸闷气急可因慢性气管炎引起，肋下触及肝脏可因肺气肿压迫，肝脏下移所致,肺底部的啰音可因长期卧床所致。同时老年人在心衰时较易出现低心排出量和低氧血症，使对各脏器的供氧能力减退，出现多种系统的临床症状。,右心衰更为常见,老年人因为脂肪浸润以右心房和右心室为重，所以较常见右心功能不全。不明原因的消化不良、恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、右上腹疼痛同时出现肝脏肿大，压痛，骶部、双踝及足部浮肿，应考虑右心衰竭。与年轻患者相比，老年人由于组织弹性差，静脉回流缓慢，因而周围性水肿作为心力衰竭的体征特异性较差，另外，卧位患者骶部水肿比下肢水肿更为多见。,可与其他脏器病变所引起的症状相似 由于年老体弱，心脏,14,老年隐性心衰(亚临床)常见,一般活动时即气短；睡眠中憋醒及/或头部须垫高；平卧时即咳嗽；尿量减少而体重增加；交替脉；新出现的第三心音；急性心梗患者A2P2。,老年隐性心衰(亚临床)常见,15,发 病 机 理,发 病 机 理,16,40年代心力衰竭机理及病理生理学,心衰 液体潴留,向动脉泵血障碍 静脉回流障碍,肾血流 静脉压,肾静脉 肾微循环,回流障碍 障碍,水钠排泄障碍,水肿 水钠排泄障碍,前向衰竭假说,反向衰竭假说,40年代心力衰竭机理及病理生理学,17,60年代心衰的机理及病理生理学,心衰 泵功能障碍,长期静脉和动脉收缩,周围至中央循环 心输出量 前后负荷,重新分布,肺血管压力 骨骼肌灌注 左室肥厚/扩张,肺充血,运动能力,60年代心衰的机理及病理生理学,18,发病机理（现代观念）,导致心力衰竭发生发展的基本机制是,-,心室重塑,定 义,心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能,和表型的变化,变 化,心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外,基质量和组成的变化,表 现,心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加呈球状),发病机理（现代观念）导致心力衰竭发生发展的基本机制是-心,19,老年心力衰竭(专)ppt课件,20,治疗概念的根本改变,既往概念,短期的、血流动力学/药理学措施,“强心、利尿、扩血管”,治疗概念的根本改变 既往概念,21,现代概念,“扩血管、利尿、强心”,现代概念,22,主要药物,阻滞剂治疗心力衰竭,ACEI,治疗心力衰竭,醛固酮拮抗剂治疗心力衰竭,胺碘酮的应用,利尿剂的应用,洋地黄的应用,慢性心力衰竭治疗的一般原则,主要药物阻滞剂治疗心力衰竭,23,阻滞剂治疗心力衰竭,适应症,或、,甚至IV,级心功能不全（EF60次/分，无高度房室传导阻滞者,无-阻滞剂其他禁忌症者,切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰竭时严禁使用;应从小剂,量开始，缓慢加量，严密观察，且治疗后缓慢显效.,阻滞剂治疗心力衰竭适应症,24,ACEI,治疗心力衰竭,适应证,-级心功能不全病人,小结：,(1)左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益。,(2)应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受。,(3)部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命。,(4)ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心力衰竭的长期治疗。,(5)为达到延长寿命的目的，应使用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量(卡托普利50mg，1日3次；依那普利20mg日)，对收缩压3mgdl、血钾5.5mmolL者使用ACEl应十分谨慎。,(6)小剂量开始，缓慢增加剂量。血钠6.0mmol/L或肌酐4.0mg（354mol/L），应停用螺内酯.,醛固酮拮抗剂治疗心力衰竭适应证,26,胺碘酮的应用,胺碘酮对有症状的或恶化性心衰者，获益可能会更好因这两者心律失常性及猝死性死亡率高（有症状者为12.2%，无症状者仅5%）,胺碘酮的效力不受LVEF，心功能分级及ECG中无症状性室性心律失常的有无等因素的影响,胺碘酮相对安全。主要副作用为甲减，其次为甲亢，神经病变、肺浸润、心动过缓及肝功能损害等,胺碘酮的应用胺碘酮对有症状的或恶化性心衰者，获益可能会更好,27,利尿剂的应用,小结：,(1)有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与ACEI与(或)阻滞剂合用；,(2)利尿剂使用既要达到缓解淤血症状又要消除体征，应注意勿导致低血压、氮质血症与电解质紊乱；,(3)测量体重是调整利尿剂用量的主要依据(每日体重应减轻0.51.0kg),(4)体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加阻滞剂治疗的风险(利尿剂不足)；而血容量不足(利尿剂过量)则可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应；,(5)利尿剂抵抗的对策有：静脉用药；联合用药；短期并用多巴胺，多巴酚丁胺；应停用非甾体类抗炎药。,利尿剂的应用小结：,28,洋地黄的应用,小结：,(1)目前尚无证据表明适用于无充血症状的心力衰竭病人，症状性心功能不全者用药后可延缓病情发展；,(2)应与利尿剂，ACEI或和-阻滞剂合用；,(3)特别适用于快速性房颤并心力衰竭者，用药后安静时目标心室率应在70次分左右；,(4)对窦性心律伴心脏扩大与S,3,奔马律者亦有效；,(5)一般开始量为0.25mgd，维持量为0.125mg0.375mgd。高龄(70岁)或肾功能不全者剂量要减少。但少数房颤病人可能每日需0.3750.50mg才能满意控制心室率。,洋地黄的应用小结：,29,我国心力衰竭治疗指南观点,利尿剂、,ACEI,和,-受体阻滞剂的三类药物联合,或再加用地高辛的四类药物联合,我国心力衰竭治疗指南观点,30,ACEI是治疗心力衰竭的基石,HYHA IIV级患者均须无限期应用，除非有禁忌症或不能耐受,-受体阻滞剂,病情稳定、已无体液潴留的全部心衰患者,利尿剂,控制体液潴留,地高辛,惟一被推荐的应用于慢性心衰长期治疗的正性肌力药(辅助用药),对,应用ACEI,和-受体阻滞剂症状不能控制者,单纯的血管扩张剂,恶化心衰、增加病死率、极易产生耐药性-排除在心衰常规治疗之外，仅用,作短期（35天）对症治疗,我国心力衰竭治疗指南观点,ACEI是治疗心力衰竭的基石我国心力衰竭治疗指南观点,31,有临床症状的心力衰竭者,均应使用足量（参靠临床试验剂量范围）的ACEI,在合理使用ACEI后症状仍不能满意控制，依次加用利尿剂和洋地黄类,症状与血流动力学稳定的基础上使用阻断剂，缓慢速增到病人的最,大耐受量,ACEI和阻断剂应充分剂量，长期服用,利尿剂在症状充分控制后可减量维持,地高辛的维持量为0.125mg,0.25mg/d,非洋地黄类的正性变力性药物，仅短期用于严重难治性心力衰竭者，,作为稳定血液动力学的过渡,慢性心力衰竭近代药物治疗的基本原则,有临床症状的心力衰竭者慢性心力衰竭近代药物治疗的基本原则,32,慢性心力衰竭近代药物治疗的基本原则,心力衰竭合并无症状性心律失常患者不主张常规用抗心律失常药,因其弊多利少或有害无益,对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者，应认真评估手术治疗的可能性,而不应无休止地给予药物治疗,应避免并用非甾体类抗炎药,因它可削弱心力衰竭治疗药物的效果,慢性心力衰竭近代药物治疗的基本原则,33,谢谢！,谢谢！,34,